22.07.2014
Инфекционные заболевания
У детей первого года жизни клинические проявления дизентерии в основном сохраняют типичные черты этого заболевания. Однако в связи с анатомо-физиологическими особенностями дизентерия у них имеет некоторые отличия. Так, весь симптомокомплекс выражен слабее, чем у больных старшего возраста. Токсические формы заболевания, протекающие по типу гастроэнтерита, почти не наблюдаются. Стул чаще имеет энтероколитный характер. Симптомы гемоколита более редки, чем у больных старших возрастных групп. Объективно выявляется небольшой спазм сигмовидной кишки, вместо тенезмов – покраснение лица во время дефекации, податливость наружного сфинктера анального отверстия. Наряду с преобладанием легких форм у больных первого года жизни отчетливо выявляется склонность к более медленной репарации кишечика, а также к затяжному течению дизентерии, которая у некоторых детей может протекать как непрерывная. Замедлению клинического выздоровления, повторному выделению шигелл после проведенного курса лечения в большинстве случаев способствуют наслоение экзогенных инфекций и дисбактериоз кишечника.
В более тяжелых случаях (чаще при дизентерии Флекснера), нередко сочетающихся с другими инфекциями, особенно с ОРВИ, может развиться дегидратационный синдром, приводящий к гипоксии и ацидозу.
Токсический синдром, возникающий в поздний период болезни и получивший название «вторичный токсикоз», в прежние годы наблюдался нередко. В последние годы углубленное клинико-лабораторное обследование больных показало, что развитие токсических состояний у детей первого года жизни в поздний период дизентерии связано с экзогенными факторами (наслоение ОРВИ, кишечной коли-инфекции, сальмонеллеза и других заболеваний, вызываемых условно-патогенными энтеробактериями). В отдельных случаях причиной токсикоза может быть и грубое нарушение в диете ребенка. Таким образом, термин «вторичный токсикоз» не отражает существа вопроса, не раскрывает генез данного состояния, использовать его не рекомендуется. В каждом конкретном случае следует выяснять причину возникновения токсикоза (ОРВИ, кишечная супер- и реинфекция) и отображать это в диагнозе.
В связи с улучшением условий госпитализации, способствующих уменьшению внутрибольничного инфицирования ребенка, внедрением более рациональных методов лечения, направленных на повышение сопротивляемости больного, токсический синдром в поздние сроки дизентерии возникает редко.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз дизентерии основывается на тщательно собранном эпидемиологическом анамнезе и правильной оценке всех симптомов заболевания. В настоящее время в связи с расшифровкой этиологии целого ряда кишечных инфекций установлено, что клинические проявления многих из них в известной мере схожи с дизентерией. Так, некоторые гастроинтестинальные формы сальмонеллеза имеют сходство с дизентерией. Однако наличие частой рвоты, болей в эпигастральной области, большей длительности повышения температуры и токсикоза, обильного жидкого стула с большим количеством темной зелени и слизи более характерно для сальмонеллеза. В периферической крови значительный палочкоядерный сдвиг, анэозинофилия. Имеется четкая связь с приемом пищи, а также групповая заболеваемость. При контактном пути заражения сальмонеллезом следует обращать внимание не только на перечисленные выше признаки, но и учитывать такие проявления болезни, как слабовыраженный синдром дистального колита (нет тенезмов, но в испражнениях может быть значительная примесь крови в виде пятен сукровицы, возможно кровотечение). При сальмонеллезе увеличиваются размеры печени и селезенки. Окончательная диагностика решается с учетом результатов лабораторного исследования.
Значительное сходство клинических проявлений дизентерии с энтероколитом, вызванным энтеропатогенной кишечной палочкой II группы (О124, О143, О151 и др.) делают затруднительной дифференциальную диагностику этих заболеваний. Результаты бактериологического или серологического исследования помогают в установлении диагноза.
Энтероколиты стафилококковой этиологии также иногда напоминают дизентерию. Однако следует учитывать, что у детей первого года жизни (чаще первого полугодия) эти энтероколиты сочетаются с другими проявлениями стафилококковой инфекции (поражение пупка, везикулопустулез, псевдофурункулез, сепсис). Заболевание характеризуется вялым длительным течением на фоне субфебрильной или нормальной температуры, плохой прибавкой массы, срыгиванием, разжиженным стулом со слизью, зеленью и иногда прожилками крови, синдром колита не всегда выражен отчетливо, живот вздут, сигмовидная кишка не спазмирована, стул каловый, у некоторых больных обильный.
У детей старше 1 года заболевание может протекать по типу пищевой токсикоинфекции в виде острого гастроэнтерита с бурным началом, тяжелым токсическим синдромом, частым жидким стулом, многократной рвотой; сопровождается обезвоживанием, нарушением гемодинамики. Окончательный диагноз подтверждается данными лабораторного исследования.
У детей первого полугодия жизни значительные трудности в диагностике возникают в тех случаях, когда дизентерия протекает в виде диспепсии. В отличие от дизентерии функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта протекают на фоне нормальной температуры, стул обильный, разжижен, с примесью белых комочков, прозрачной тягучей слизи в виде тяжей, перемешанной с каловыми массами. Каких-либо признаков дистального колита при этом нет, дисфункция кишечника кратковременная. При упорном поносе, отсутствии эффекта от чайно-водной паузы и дозированного кормления следует заподозрить инфекционную природу заболевания.
Дизентерию у детей первого года жизни иногда бывает трудно отличить от тяжелой формы коли-инфекции. Однако, учитывая постепенное нарастание тяжести болезни, длительность инфекционного токсикоза, лихорадки, упорной рвоты или срыгивания, анорексии, явления энтерита без признаков дистального колита, можно заподозрить коли-инфекцию. Решающую роль играют результаты лабораторного исследования.