Коклюш (pertussis) (часть 3)

При тяжелой форме частота приступов кашля может достигать 40-50 раз и более в сутки, число репризов – более 10. Приступы кашля протекают с общим цианозом, нарушением дыхания вплоть до апноэ. Резко нарушается общее состояние.

Осложнения при коклюше могут быть связаны с основным заболеванием или возникать в результате аутоинфекции и суперинфекции.

К осложнениям, возникающим в связи с основным заболеванием, относятся поражения ЦНС, проявляющиеся энцефалопатией, судорогами или менингизмом; пневмоторакс, подкожная и медиастинальная эмфизема, выпадение прямой кишки, пупочная или паховая грыжа, носовые кровотечения, сегментарные и долевые ателектазы (см.рис. 179) и др.

Наиболее частыми осложнениями, возникающими вследствие наслоения вторичной инфекции, являются очаговые или сливные пневмонии, гнойные плевриты и плевропневмонии. Эти осложнения служат наиболее частой причиной летальных исходов, особенно у детей первых месяцев жизни.

Диагноз коклюша ставят на основании характерной клинической картины. Большое значение имеет учет сменяемости клинических периодов: катарального, спазматического, разрешения. Определенную роль играют типичные гематологические изменения (выраженный лейкоцитоз и лимфоцитоз при нормальной СОЭ).

Из лабораторных методов наибольшее значение имеет бактериологическое исследование. Материал от больного берут при помощи носоглоточного тампона. Производят посев на элективные среды и после выращивания бактериоскопируют и изучают культуральные и агглютинабельные свойства подозрительных колоний со специфическими сыворотками.

В качестве экспресс-диагностики используют иммунофлюоресцентный метод, с помощью которого коклюшные микробы можно обнаружить непосредственно в мазках слизи из носоглотки практически у всех больных в ранние периоды заболевания.

Для серологической диагностики используют реакцию агглютинации, РСК и РПГА. Эти реакции пригодны лишь для ретроспективной диагностики и, кроме того, они часто выпадают отрицательными у детей в возрасте 1-2 лет.

В повседневной работе обычно ставят реакцию агглютинации на предметном стекле. При этом подозрительные колонии в посевах материала от больного смешивают со специфической диагностической сывороткой. Появление агглютинации указывает на коклюшную природу выделенного возбудителя.

Дифференциальный диагноз. Коклюш в катаральном периоде трудно дифференцировать от ОРВИ (грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция, PC-инфекция и др.). Однако для коклюша не характерны выраженные катаральные явления со стороны носа и ротоглотки; часто заболевание протекает на фоне нормальной температуры. Кашель постепенно прогрессирует, несмотря на проводимое лечение. Уже в начальном периоде для коклюша характерен высокий лейкоцитоз и лимфоцитоз.

В спазматическом периоде коклюш дифференцируют от острых респираторных заболеваний, протекающих с обструктивным синдромом, туберкулезным бронхоаденитом, инородным телом, спазмо­филией с ларингоспазмом, редко с бронхиальной астмой, опухолями средостения и др.

Характерная цикличность заболевания, типичный спазматический кашель с репризами, гематологические сдвиги, а также эпидемиологические данные помогают врачу своевременно поставить диагноз коклюша.

Сложнее дифференцировать коклюш от паракоклюша, при котором кашель также может принимать судорожный характер. Однако паракоклюш протекает значительно легче коклюша. Температура тела практически всегда нормальная. Коклюшеподобный кашель продолжается от нескольких дней до 2 нед. Гемограмма обычно без изменений. Решающее значение в диагностике играют бактериоло­гические методы исследования и в меньшей степени серологические исследования.

Лечение. Большое значение имеют правильно организованный режим и уход. На протяжении всего заболевания больному показан свежий прохладный воздух, который оказывает успокаивающее действие на ЦНС и приводит к ослаблению и урежению приступов спазматического кашля.

Положительное влияние оказывают отвлекающие мероприятия (игры, показ ярких игрушек, диафильмов и т.д.). Важно избегать ненужных лечебных манипуляций, осмотров зева и др.

Больным показано полноценное витаминизированное питание.

В катаральном периоде в начале спазматического кашля назначают антибиотики (ампициллин, тетрациклин, эритромицин, левомицетин и др.) в терапевтических дозах в течение 7-10 дней. В тяжелых случаях показаны гентамицин или комбинации различных антибиотиков.

Для уменьшения частоты и тяжести приступов спазматического кашля назначают нейролептические средства (аминазин, пропазин), которые снимают бронхоспазм, понижают возбудимость дыхательного центра, способствуют успокоению больного и углубляют его сон. С этой же целью, а также для борьбы с гипоксемией и гипоксией назначают оксигенотерапию, которую лучше проводить в условиях кислородной палатки, особенно если у ребенка возникают состояния апноэ.

Поскольку в патогенезе коклюша большую роль играет аллергический компонент, для лечения больных широко используют антигистаминные препараты (димедрол, тавегил, супрастин и др.) в обычной дозе.

В комплексной терапии больных коклюшем нашли широкое применение лекарственные препараты, разжижающие вязкую мокроту и улучшающие функцию внешнего дыхания. С этой целью применяют мукалтин, ингаляции аэрозолей с протеолитическими ферментами (трипсин, химотрипсин) и спазмолитиками (эуфиллин, эфедрин).

Симптоматическая терапия и лечение осложнений у больных коклюшем проводятся по общим правилам.

Профилактика. Больного коклюшем изолируют на 30 дней с момента заболевания. Изоляция осуществляется либо в стационаре, либо в домашних условиях. Дети до 7 лет, не болевшие коклюшем и не привитые, бывшие в контакте с больным, подлежат разобщению в течение 14 дней с момента последнего контакта. Заключительная дезинфекция не проводится.

В очаге проводят общие профилактические мероприятия (проветривание, обеззараживание посуды, носовых платков и др.).

С целью создания активного иммунитета применяют вакцину, представляющую собой суспензию убитых коклюшных микробов. Коклюшную вакцину вводят вместе с дифтерийно-столбнячным ана­токсином (АКДС-вакцина). Первичную вакцинацию адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной производят в возрасте 3 мес троекратно по 0,5 мл с интервалом 30-40 дней, ревакци­нацию проводят через 1,5-2 года.

Создание коллективного иммунитета привело к существенному снижению заболеваемости коклюшем. Однако для полной ликвидации коклюша необходимо создание стойкого иммунитета у всех детей, что осуществить на практике пока не представляется возможным.