Скарлатина (Scarlatina) (часть 3)

Клинически септическая линия патогенеза проявляется гнойными осложнениями (лимфаденит, гнойный отит, мастоидит, артрит и др.). Септические проявления могут возникнуть независимо от тяжести начального периода скарлатины. В ряде случаев септический компонент, связанный с действием стрептококка, преобладает в клинической картине с первых дней болезни. Это проявляется обширными некротическими процессами в зеве, носоглотке, иногда и в гортани, поражением придаточных пазух носа, ранним гнойным лимфаденитом или аденофлегмоной. Эти формы болезни чаще наблюдаются у детей раннего возраста, барьерные функции у которых плохо развиты и инфекция легко генерализуется.

Эти так называемые три линии патогенеза скарлатины – токсическая, аллергическая и септическая – разработаны и обоснованы А.А. Колтыпиным и его учениками.

Патологическая анатомия скарлатины детально изучена и описана И.В.Давыдовским (1958), М.А. Скворцовым (1960), В.Д. Цинзерлингом (1978) и др.

В месте первичной фиксации возбудителя скарлатины (чаще глоточные миндалины) обнаруживают экссудат, слущивание эпителия и скопление стрептококка, в ткани миндалин появляется зона нек­робиоза и некроза, которая распространяется вглубь. В регионарных лимфатических узлах также имеются некроз, отек, фибринозный выпот и миелоидная метаплазия.

При токсической форме скарлатины выявляется резкое катаральное воспаление зева, глотки и даже пищевода с поверхностным некрозом эпителия. Иногда на разрезе миндалины обнаруживают участки некроза. Изменения в регионарных лимфатических узлах умеренно выражены. В селезенке наблюдается небольшая гиперплазия пульпы с частичным некрозом, может быть миелоидная метаплазия. В печени отмечается жировая дистрофия, могут быть точечные очаги некроза. В миокадре дистрофические изменения. В симпатических и парасимпатических ганглиях изменения в основном де­структивного характера. В головном мозге острое набухание, резкие циркуляторные нарушения.

При септической форме отмечаются более глубокие некрозы на миндалинах, иногда на задней поверхности мягкого неба, носоглотки, некроз может распространиться на пищевод и желудок. Крупные очаги некрозов имеются в регионарных лимфатических узлах, отмечается гнойное расплавление их. Некроз может распространяться и переходить на капсулу железы и прилегающую клетчатку (аденофлегмона). В этих случаях при распространении и отторжении некрозов деструктивным процессам подвергаются кровеносные сосуды, в результате чего могут возникнуть смертельные кровотечения.

Гнойные и некротические очаги при септической скарлатине могут локализоваться в различных тканях и органах (ухо, суставы, серозные полости, почки – интерстициальный нефрит).

Клиника. Инкубационный период чаще длится 2-7 дней, но может укорачиваться до суток и удлиняться до 12 дней.

Скарлатина. Характерная мелкоточечная сыпьЗаболевание, как правило, начинается остро. Среди полного здоровья повышается температура, возникают рвота и боль в горле. Через несколько часов можно заметить появление сыпи, котороя очень быстро распространяется на лицо, шею, туловище и конечности. Иногда сыпь появляется на 2-й день и позже от начала болезни.

Характерна для скарлатины мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне кожи. На лице сыпь особенно густо располагается на щеках, которые становятся ярко-красными, особенно оттеняя бледный, не покрытый сыпью носогубный треугольник (рис. 121). Более насыщенная сыпь отмечается на боковой поверхности туловища (рис. 122), внизу живота, на Скарлатина. Обильная сыпь с наибольшей коцентрацией на боковой поверхности туловищасгибательных поверхностях конечностей, особенно в естественных складках кожи: в подмышечных (рис. 123), паховых, локтевых (рис. 124), подколенных областях (рис. 125). Нередко наряду с мелкоточечной розеолезной сыпью в этих местах могут быть и мелкие петехии, иногда сыпь бывает сливная. Дермографизм белый, отчетливо выражен (рис. 126).

Помимо описанной выше сыпи, при скарлатине может быть так называемая милиарная сыпь в виде мелких, с булавочную головку, пузырьков, наполненных прозрачной или мутноватой жидкостью, которые также иногда сливаются, особенно на кистях.

Скарлатина. Насыщенность сыпи в подмышечной области и геморрагииСыпь может быть папулезной, когда кожа принимает как бы шагреневый вид, мелкопятнистой или геморрагической. В более тяжелых токсических случаях сыпь имеет цианотический вид. Дермографизм при этом слабо выражен, прерывист. Скарлатина может быть и без сыпи (атипичная форма).

Характерна для скарлатины сухость кожи. Сыпь обычно держится 3-7 дней, исчезая, она не оставляет пигментации. После исчезновения сыпи начинается шелушение, вначале в местах, где более нежная кожа (мочки ушей, шея, мошонка), а затем и по всему туловишу. Типично для скарлатины крупнопластинчатое шелушение, особенно на кистях (рис. 127) и пальцах ног, но может быть и мелкое, отрубевидное Скарлатина. Насыщенность сыпи в локтевом сгибешелушение на мочках ушей, на шее. У детей грудного возраста шелушение обычно выражено очень слабо. Более обильное шелушение бывает после милиарной сыпи.

Ангина – постоянный симптом скарлатины. Еще Н.Ф. Филатов писал: «Скарлатина без ангины принадлежит к большим редкостям и поэтому ставить диагноз скарлатины на основании одной только сыпи – дело очень рискованное».

Типична яркая гиперемия зева (миндалин, язычка, дужек), не распространяющаяся на слизистую оболочку твердого неба. Скарлатинозная ангина может быть катаральной (рис. 128), фолликулярной, некротической (рис. 129) и ложно-фибринозной.

Скарлатина. Сыпь на задней поверхности бедер и голеней, "насыщенность" складокНекротическая ангина появляется на 2-4-й день болезни. В 1-й день отмечается только гиперемия зева. Иногда в начале болезни на слизистой оболочке мягкого неба можно отметить точечную энантему, которая быстро сливается в сплошную гиперемию.

В зависимости от тяжести, некрозы могут быть поверхностными, в виде отдельных островков, или глубокими, сплошь покрывающими всю поверхность миндалины (рис. 130). Они могут распространяться и за пределы миндалин, на дужки, язычок, на слизистую оболочку носа и глотки (некротический назофарингит и ринит). Некрозы чаще имеют грязно-серый или зеленоватый вид. Исчезают они медленно в течение 7-10 дней. Катаральная и фолликулярная ангина проходит через 4-5 дней.

Скарлатина. Белый демографизмСлизистые оболочки полости рта сухие. Язык вначале густо обложен серо-желтым налетом, со 2-3-го дня начинает очищаться с краев и кончика, становится ярко-красным с выраженными сосочками («малиновый язык») (рис. 131). Симптом этот держится в течение 1-2 нед.

Соответственно степени поражения зева вовлекаются в процесс и регионарные лимфатические узлы. Они становятся увеличенными, плотными, болезненными при пальпации. В случаях, сопровождающихся некрозами зева, в процесс вовлекается и шейная клетчатка, окружающая лимфатические узлы (периаденит, аденофлегмона).

Скарлатина. Крупнопластинчатое шелушение на кистях. Катаральная ангина. Некротическая ангинаВыраженность симптомов общей интоксикации и высокая температура соответствуют тяжести болезни. Легкие формы скарлатины могут протекать при нормальной температуре и без выраженной интоксикации. При тяжелых формах всегда наблюдаются высокая температура (до 39-40 °С и выше), повторная, иногда неукротимая рвота, сильная головная боль, вялость, сонливость, в токсических случаях – затемненное сознание, бред, судороги, менингеальные симптомы. Длительность лихорадочного периода также соответствует тяжести болезни. В легких случаях температура нормализуется

через 2-3 дня, в более тяжелых, особенно сопрождающихся обширными некрозами, повышение температуры держится до 7-9-го дня от начала болезни и дольше.

Сердечно-сосудистые изменения при скарлатине в виде «инфекционного» сердца обычно держатся в течение 2-4 нед, иногда и более (в течение 3-6 мес со дня заболевания). В дальнейшем они ликвидируются.

Со стороны крови в начальном периоде отмечается лейкоцитоз нейтрофильного характера со сдвигом влево. СОЭ повышена. По мере нормализации температуры иногда отмечаются эозинофилия и лейкопения.

Скарлатина. Некроз на правой миндалине. "Малиновый язык"Классификация клинических форм скарлатины. Общепринята классификация, предложенная А.А. Колтыпиным. Она предполагает деление скарлатины по типу, тяжести и течению (табл. 2).

Типичные формы различаются по тяжести: легкие, среднетя-желые и тяжелые. Кроме того, выделяются переходные от легких к среднетяжелым и от среднетяжелых к тяжелым. Показателями тяжести являются как общие симптомы интоксикации (поражение ЦНС и сосудистой системы и вегетативно-эндокринного аппарата), так и местные изменения – степень поражения зева и регионарных лимфатических узлов.

К группе атипичных относят стертые формы, при которых все симптомы бывают очень слабо выражены и кратковременны, некоторые из них могут совершенно отсутствовать. Это обычно легчайшие формы скарлатины.

Экстрабуккальные формы (ожоговая, раневая, послеродовая) характеризуются коротким инкубационным периодом, отсутствием или очень слабо выраженной ангиной. Сыпь начинается и более насыщена около входных ворот.

Классификация скарлатиныК атипичным относят формы с аггравированными симптомами -гипертоксические и геморрагические, при которых процесс развивается так бурно и тяжело, что смерть наступает до того, как разовьются типичные для скарлатины симптомы (сыпь, ангина, поражение лимфатических узлов). Такие больные обычно поступали с диагнозом менингоэнцефалита или пищевой токсикоинфекции и умирали через 1-2 дня при явлениях коллапса в результате резкого поражения нервной, сосудистой системы и эндокринно-вегетативного аппарата. Эти формы и прежде встречались исключительно редко.

Осложнения. Наиболее частые осложнения скарлатины: лимфаденит, отит, синуит, мастоидит, нефрит, синовит, гнойный артрит и др. Осложнения чаще возникают на 2-3-й неделе от начала заболевания. В генезе осложнений играют роль два фактора – аллергия и вторичная инфекция стрептококком того же или иного серовара.

Аллергические осложнения (простой лимфаденит, синовит, нефрит) развиваются обычно во втором периоде болезни. Гнойные осложнения могут возникнуть как в ранние, так и в поздние сроки болезни. Они чаще наблюдаются у детей раннего возраста.

Рецидивы скарлатины возникают обычно на 3-4-й неделе болезни, но могут развиться и в более ранние сроки – на 2-й неделе (10-11-й день). В этих случаях очень важно, чтобы первоначальный диагноз скарлатины не вызывал каких-либо сомнений, так как к этому сроку может возникнуть скарлатина у детей, ошибочно помещенных в скарлатинозное отделение. Рецидивы скарлатины в большинстве случаев связаны с реинфекцией и суперинфекцией гемолитическим стрептококком нового варианта. Это положение подтверждается большей частотой рецидивов у детей, находящихся в условиях общего отделения, где не исключается контакт выздоравливающих больных и вновь поступающих.

Исходы. В настоящее время скарлатина является легким заболеванием, как правило, с благоприятным исходом. У больных хроническим тонзиллитом и у детей, больных ревматизмом, в периоде реконвалесценции скарлатины нередко возникают длительный субфебрилитет, различные осложнения, а также может быть обострение ревматического процесса.

Скарлатина в настоящее время отличается рядом особенностей: наличием преимущественно легких форм болезни, отсутствием гнойных осложнений, быстрой санацией организма от гемолитического стрептококка, что достигается ранним применением пенициллина и созданием правильных условий госпитализации, исключающих реинфекцию (одновременное заполнение палат больными).

Диагноз и дифференциальный диагноз. Распознавание скарлатины в типичных случаях не представляет трудности. Затруднения возникают при позднем поступлении больных, когда сыпь уже побледнела. Способствуют диагностике «насыщенность» кожных складок, которая держится дольше, чем сыпь на остальных участках кожи, наличие петехий на шее, в подмышечных областях и «малиновый язык». Следует также обращать внимание на сухость кожи и раннее шелушение на мочках ушей и на шее.

В более позднем периоде (на 2-3-й неделе) диагностика скарлатины основывается на обнаружении пластинчатого шелушения, проявлений «скарлатинозного сердца». Наличие лимфаденита также облегчает диагностику скарлатины в этом периоде, разумеется, при этом необходимо учитывать анамнез и эпидемиологическую ситуацию в окружении больного.

Медикаментозная сыпь. При диагностике стертой формы скарлатины приходится в основном ориентироваться на характер поражения зева (отграниченная гиперемия мягкого неба от бледного твердого неба). Однократная рвота в начале болезни нередко бывает и при стертой форме скарлатины.

Необходимо иметь в виду скарлатиноподобную сыпь, возникающую в продромальном периоде кори и при ветряной оспе.

У грудных детей поводом к ошибочной диагностике скарлатины может быть появление потницы. При этом следует учитывать влажность кожи и значительное уменьшение гиперемии кожи при охлаждении ребенка. Применение различных мазей и натираний, вызывающих гиперемию кожи, может быть поводом к ошибочной диагностике скарлатины. Различные медикаменты (сульфаниламиды, антибиотики и др.) могут вызывать скарлатиноподобную сыпь. Однако сыпь при этом располагается на неизмененном фоне кожи (рис. 132), больше на разгибательных поверхностях, не Экссудативный диатез. Детская экзема. Типичное раположение сыпи. Эритематозно-папулезные высыпаниящадит носогубной треугольник и имеет более грубый характер (рис. 133). В редких случаях скарлатину приходится дифференцировать от экссудативного диатеза (рис. 134, 135, 136).

Значительные трудности иногда возникают при дифференциальной диагностике скарлатины и стафилококковой инфекции, сопровождающейся скарлатиноподобной сыпью. В случаях стафилококковой инфекции сыпь появляется обычно при наличии какого-либо гнойного очага (гнойный лимфаденит, остеомиелит и др.). «Насыщенности» кожных складок может не быть, отсутствует ангина, не всегда бывает и характерный для скарлатины «малиновый язык».

Дифференциальная диагностика между скарлатиной и псевдотуберкулезом в настоящее время не представляет больших трудностей. Сыпь при псевдотуберкулезе более крупная, чем при скарлатине, частично сыпь локализуется вокруг суставов. Характерна гиперемия и отечность кистей рук и стоп (симптом перчаток и носков). Кроме того, при псевдотуберкулезе наблюдаются боли в животе, диспепсические явления, полиартрит, увеличение печени и селезенки, желтуха и другие симптомы, нехарактерные для скарлатины.