22.07.2014
Инфекционные заболевания
Все больные менингококковой инфекцией или с подозрением на нее подлежат немедленной госпитализации в специализированное отделение или в диагностический бокс.
При подозрении на генерализованную форму менингококковой инфекции безотлагательно проводят пенициллинотерапию массивными дозами. Назначают обычно калиевую соль бензилпенициллина из расчета 200 000-300 000 ЕД/кг массы тела в сутки. Детям в возрасте до 3-6 мес пенициллин вводят по 300 000-400 000 ЕД/кг в сутки. Интервалы между введениями не должны превышать 4 ч, у детей первых 3 мес жизни – 3 ч, поскольку в этом возрасте отмечается более быстрое выведение пенициллина из спинномозгового канала. Необходимость введения больших доз пенициллина диктуется плохим проникновением пенициллина через гематоэнцефалический барьер. Попытки лечить менингококковый менингит путем эндолюмбального введения пенициллина не улучшали результаты лечения, так как при этом нередко возникали осложнения. В связи с этим в настоящее время внутримышечное введение пенициллина -основной метод этиотропной терапии менингококковой инфекции.
При тяжелом менингоэнцефалите и особенно при эпендиматите показано внутривенное введение пенициллина. Отчетливый клинический эффект при лечении пенициллином определяется уже через 10-12 ч от начала терапии. Уменьшать дозу пенициллина не рекомендуется до полного окончания курса (5-8 сут). К этому сроку улучшается общее состояние, нормализуется температура, исчезает менингеальный синдром.
Для контроля лечения проводят люмбальную пункцию. Если при этом в спинномозговой жидкости цитоз не превышает 100 клеток в 1 мкл и он имеет лимфоцитарный характер, лечение пенициллином прекращают. Если плеоцитоз остается нейтрофильным, рекомендуется продолжать введение пенициллина в прежней дозе еще в течение 2-3 сут.
Сочетать введение пенициллина с другими антибиотиками не рекомендуется, так как это не повышает эффективность лечения. К комбинированному назначению антибиотиков можно прибегать лишь при наслоении сопутствующей бактериальной инфекции (стафилококк, протей и др.) и возникновении гнойных осложнений (пневмонии, остеомиелита и др.).
При непереносимости пенициллина назначают левомицетина-сукцинат натрия в дозе 50-100 мг/кг массы тела в сутки. Суточную дозу вводят в 3-4 приема. Лечение продолжают 6-8 дней.
При менингококковой инфекции применяют также тетрациклин, ампициллин, метициллин, сигмамицин, сульфаниламидные препараты. Тетрациклин назначают в дозе 25 мг/кг массы тела в сутки, ампициллин – 150-200 мг/кг, метициллин – 200-300 мг/кг внутримышечно.
Для лечения детей старшего возраста с легкими формами болезни может быть использован сульфаниламидный препарат пролонгированного действия – сульфамонометоксин. Его назначают внутрь в таблетках по 40 мг/кг массы тела 2 раза в 1-е сутки и по 20 мг/кг 1 раз в день в последующие 7-10 дней.
Одновременно с этиотропной терапией при менингококковой инфекции необходимо проводить комплекс патогенетических мероприятий, направленных на борьбу с токсикозом и нормализацию обменных процессов. С этой целью больные должны получать оптимальное количество жидкости (обильное питье, внутривенное введение реополиглюкина, раствора Рингера, 5-10 % раствора глюкозы, плазмы, альбумина и др.). Жидкость вводят капельно из расчета 50-200 мг/кг массы тела в сутки в зависимости от возраста, тяжести состояния, электролитного баланса и почечной функции. Показано введение донорского иммуноглобулина.
При очень тяжелых формах менингококцемии, протекающих с синдромом острой надпочечниковой недостаточности, лечение начинают с внутривенного струйного введения жидкости (гемодез, реополиглюкин, 10 % раствор глюкозы) до появления пульса. В первую порцию перфузионной жидкости добавляют гидрокортизон (20-50 мг). Суточная доза преднизолона может быть доведена до 5-10 мг/кг, гидрокортизона – до 20-30 мг/кг. После появления пульса необходимо перейти на капельное введение жидкости. Внутривенно вводят также плазму или альбумин, кокарбоксилазу, АТФ, строфантин или коргликон, аскорбиновую кислоту. Длительность инфузионной терапии определяется состоянием больного. Обычно она необходима лишь в первые 2-3 дня болезни. После получения отчетливого клинического эффекта количество вводимой жидкости резко ограничивают, а кортикостероидные препараты быстро отменяют. Общая продолжительность стероидной терапии не должна превышать 3-5 дней.
Лечение глюкокортикоидами нередко дополняют внутримышечным введением дезоксикортикостерон-ацетата (ДОКСА) по 2 мг/сут в 4 приема. Для борьбы с ацидозом вводят 4,5 % раствор гидрокарбоната натрия, а для борьбы с гипоксией, назначают оксигенотерапию. Коррекцию гипокалиемии проводят внутривенным вливанием препаратов калия.
На самых ранних этапах сверхострого менингококкового сепсиса патогенетически оправдано назначение гепарина с целью предупреждения диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Гепарин назначают в дозе 5000-20 000 ЕД внутривенно (в зависимости от возраста) до развития резкой гипофибриногенемии.
При почечной недостаточности показано введение маннитола, эуфиллина и других диуретиков. При отсутствии эффекта проводят гемодиализ.
При развитии синдрома острого набухания мозга или его угрозе необходимо проводить энергичную дегидратационную терапию. С этой целью вводят маннитол из расчета 1-3 г сухого вещества на 1 кг массы тела больного в сутки. При отсутствии поражения почек можно ввести мочевину в дозе 1-1,5 г/кг. Выраженное дегидратирующее действие оказывают концентрированная плазма, плацентарный альбумин. Одновременно назначают фуросемид и эуфиллин.
Одновременно с энергичной дегидратацией проводят дезинтоксикацию. Вводят гемодез, реополиглюкин, 10 % раствор глюкозы, плазмы. Хороший эффект дает оксигенотерапия. При судорогах назначают противосудорожную терапию. По жизненным показаниям можно внутривенно вводить большие дозы кортикостероидов. При отсутствии эффекта прибегают к аппаратному дыханию.
У больных с синдромом церебральной гипотензии дегидратация противопоказана. Им вводят внутривенно изотонические растворы в больших дозах или прибегают к интравентрикулярным или эндо-люмбальным введениям изотонических растворов (5-12 мл).
Больные менингококковым назофарингитом не требуют комплексного лечения. Обычно проводят курс лечения антибиотиками или сульфаниламидными препаратами в общепринятых дозах в течение 5 дней. Детям старшего возраста назначают орошения зева теплыми растворами фурацилина, гидрокарбоната натрия. Для предупреждения сухости и корок в нос закапывают персиковое или вазелиновое масло.