Клиника (часть 1) Менингококковая инфекция

Инкубационный период колеблется от 2 до 10 дней (чаще 3-5 дней). Клиническая картина болезни зависит от формы менингококковой инфекции.

Из всех классификаций менингококковой инфекции наиболее удобна для клиницистов классификация, предложенная В.И. Покровским и соавт. (1976). Выделяют:

- локализованные формы (менингококковое носительство и острый назофарингит);

- генерализованные формы (менингококцемия; менингококковый менингит, менингоэнцефалит и смешанный вариант менингококцемии с гнойным менингитом);

- редкие формы (менингококковый эндокардит, менингококковый артрит, менингококковая пневмония, менингококковый иридоциклит).

Наиболее частой клинической формой болезни является острый назофарингит. В настоящее время назофарингит встречается в 10-12 раз чаще других форм болезни, вместе взятых. На долю изолирован­ной менингококцемии приходится около 10-15 %, примерно у 35-40 % больных менингококцемия сочетается с менингитом, у остальных 45-50 % больных встречается изолированный гнойный менингит.

Менингококковый назофарингит. Заболевание у 50% больных обычно начинается с появления субфебрильной температуры, в отдельных случаях температура повышается до 38-38,5°С, у 30-40 % больных температура тела остается нормальной. Основные симптомы болезни – головная боль в лобно-теменной области, першение в горле и боль при глотании, нередко покашливание, заложенность носа, насморк со скудными слизисто-гнойными выделениями. Отмечаются вялость, недомогание, снижение аппетита, плохой сон, у отдельных больных могут быть головокружение, рвота, гиперестезия кожи, бледность кожных покровов, нерезкая инъекция сосудов склер и гиперемия конъюнктивы. Характерна фарингоскопическая картина: задняя стенка глотки ярко гиперемирована, отечна, с множественными гиперплазированными фолликулами и увеличением боковых валиков (гранулезный фарингит) с наложением гнойной слизи. Заболевание протекает легко, температура тела нормализуется на 2-3-й день, реже на 5-7-й день. Изменения в носоглотке держатся до 10 дней. Клиническая диагностика менингококкового назофарингита весьма затруднительна, обычно больных выявляют лишь в очаге инфекции.

Менингококцемия. Геморрагическая сыпь на лицеМенингококцемия развивается остро или внезапно. Больные могут указать не только день, но и час, когда они заболели. Ранним признаком является повышение температуры, которая уже в 1-й день достигает 39-40 °С, имеет интермиттирующий или постоянный характер. Больные жалуются на озноб, слабость, головную боль, нередко боли в спине, конечностях, плохой аппетит. С 1-го дня болезни кожа бледная, отмечается гиперестезия, характерны тахикардия, одышка. В конце 1-го – начале 2-го дня появляется основной клинический симптом болезни – сыпь. Элементы сыпи могут быть розеолезными, папулезными, однако наиболее Менингококцемия. Крупная геморрагическая сыпьхарактерна геморрагическая сыпь в виде неправильной формы звездочек различной величины (рис. 105, 106, 107). Обычно элементы сыпи имеют 2-5 мм в диаметре. Нередко сыпь бывает мелкоточечной (рис. 108) или в виде крупных поверхностных некрозов площадью в несколько квадратных сантиметров (рис. 109, НО). В наиболее тяжелых случаях развивается гангрена кончиков пальцев рук, стоп, ушных раковин.

Менингококцмия. Звездчатая геморрагическая сыпьНередко геморрагическая сыпь сочетается с розеолезной или розеолезно-папулезной. Поскольку сыпь появляется не одновременно, она имеет разную окраску и яркость, т.е. отмечается своеобразный полиморфизм сыпи. Чаще всего сыпь наблюдается на конечностях (рис. 111), ягодицах (рис. 112), бедрах (рис. 113), туловище, лице и веках (рис. 114). При обратном развитии сыпи вначале исчезают розеолезные, папулезные и мелкие геморрагические элементы (через 5-10 дней). Обширные кровоизлияния, на месте которых возникают некрозы с последующим Менингококцемия. Мелкая геморрагическая сыпьих отторжением и образованием дефектов (рис. 115, 116, 117) и рубцов, сохраняются более длительно. В случаях, протекающих с некрозом кончиков пальцев, стоп, ушных раковин, заживление происходит особенно медленно.

Нередко при менингококцемии поражаются суставы. Диапазон этих поражений широк – от артралгий до гнойных артритов. Обычно в процесс вовлекаются суставы пальцев рук, несколько реже крупные суставы. Больные жалуются на боли в суставах, иногда имеется припухлость их. Менингококцемия. Крупная геморрагическая сыпь с поверхностным некрозомКожа в области суставов гиперемирована, движения ограничены из-за резкой болезненности. Чаще поражение суставов протекает по типу полиартитов, реже – моноартритов. Независимо от степени выраженности артритов течение их доброкачественное: анкилозы и тугоподвижность никогда не развиваются.

В отдельных случаях при менингококцемии встречается поражение сосудистой оболочки глаз. У больных развиваются увеит, ири-доциклит или панофтальмит. Обычно процесс бывает Менингококцемия. Крупная геморрагическая сыпь с глубоким некрозом на ягодицах и мошонкеодносторонним.

Описаны при менингококцемии плевриты, пиелиты, аортиты, тромбофлебиты, гнойные поражения печени, эндо-, мио- и перикардиты, а также другие проявления болезни. При поражении сердца появляются одышка, цианоз, глухость сердечных тонов, расширение границ. При поражении почек наблюдается очаговый гломерулонефрит вплоть до развития почечной недостаточности. Нарушения со стороны печени проявляются гепатолиенальным синдромом. Патология Менингококцемия. Геморрагическая сыпь с некрозом в области голеностопного сустававнутренних органов объясняется кровоизлиянием в них. Течение их при правильном лечении благоприятное.

В периферической крови при менингококцемии отмечаются высокий лейкоцитов, нейтрофильный сдвиг до юных и миелоцитов, анэозинофилия и увеличение СОЭ.

По тяжести различают легкие, средней тяжести и тяжелые формы болезни. Особенно тяжело протекает так называемая молниеносная форма менингококцемии (сверхострый Менингококцемия. Кровоизлияние и некроз кожи в ягодичной областименингококковый сепсис, надпочечниковый тип молниеносной формы, симптомокомплекс Уотерхауза-Фридериксена, фульминантная менингококцемия). Болезнь в этих случаях начинается бурно с внезапного повышения температуры, озноба и появления обильной геморрагической сыпи. Элементы сыпи быстро, буквально на глазах, сливаются, образуя обширные геморрагии багрово-цианотичной окраски, напоминающие трупные пятна. Ребенок бледен, кожа холодная на ощупь, иногда покрыта липким потом, черты лица заострены (рис. 118). Менингококцемия. Геморрагическая сыпь на бедрах и ягодицахБольные беспокойны, жалуются на боли в мышцах, суставах, ощущение холода, характерна гиперестезия. АД угрожающе падает, отмечаются одышка, тахикардия, пульс нитевидный или не прощупывается. Возможны судороги, потеря сознания, температура тела понижается до нормальных цифр. Менингеальные симптомы непостоянны, чаще они не определяются, отмечается мышечная гипотония. На заключительном этапе болезни появляется рвота «кофейной гущей», иногда мелена, развиваются олигурия до анурии, декомпенсированный Менингококцемия. Геморрагическая сыпь и некрозы на лице и языкеметаболический ацидоз. При отсутствии адекватной и своевременной терапии летальный исход наступает через 12-24 ч от начала болезни.

Менингококковый менингит. Болезнь начинается остро с повышения температуры до 39-40 °С, выраженного озноба. Дети старшего возраста жалуются на сильную головную боль, которая обычно имеет диффузный характер. Однако головная боль может локализоваться в области лба или затылка. Головная боль настолько резко выражена, что дети стонут, хватаются руками за голову. Менингококцемия. Геморрагическая сыпь с некрозом в области голеностопного сустава. Начало эпителизацииДети раннего возраста беспокойны, вскрикивают, у них нарушается сон. Головная боль усиливается при движении, повороте головы, сильных световых и звуковых раздражителях. Обычно головная боль усиливается к вечеру, в утренние часы она ослабевает. У некоторых больных возбуждение сменяется заторможенностью, безразличием к окружающему.

Возможны боли в позвоночнике, особенно при надавливании на нервные стволы и корешки нервов. Даже легкое прикосновение к больному вызывает резкое беспокойство и усиление болевых ощущений. Гиперестезию можно отнести к ведущим симптомам гнойного менингита.

Менингококцемия. Организация некрозовНе менее характерным ранним симптомом менингита является рвота. Она появляется с 1-го дня болезни, обычно не связана с приемом пищи, обильная и не приносит облегчения. У большинства больных рвота бывает повторной, иногда многократной. Более частая рвота отмечается в первые дни болезни. В отдельных случаях рвота – первый манифестный признак начинающегося менингококкового менингита.

Важный симптом при менингококковом менингите – судороги. Обычно они бывают клонико-тонические, нередко появляются с 1-го дня болезни, особенно часто у детей раннего возраста. Возможны бред, возбуждение.

Менингококцемия. Некрозы в стадии заживленияМенингеальные симптомы отмечаются на 2-3-й, день, но могут быть отчетливыми и с 1-го дня болезни. Чаще всего определяются ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и верхний симптом Брудзинского. У детей первого года жизни Менингеальные симптомы часто бывают отрицательными. У них с большим постоянством наблюдаются симптом „подвешивания” Лесажа, тремор рук, выбухание большого родничка, а также запрокидывание головы. Ребенок принимает характерную менингеальную позу: лежит на боку, голова запрокинута, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и подтянуты к животу (рис. 119).

Сухожильные рефлексы чаще повышены, но при тяжелой интоксикации они могут отсутствовать, нередко определяются клонус стоп, симптом Бабинского, мышечная гипотония. Возможно быстро проходящее поражение черепных нервов (обычно III, VI, VII и VIII пары). Появление очаговой симптоматики указывает на отек и набухание мозга.

Менингококковый менингит. Характерная поза больногоПри менингококковом менингите с большим постоянством отмечаются красный дермографизм, герпетические высыпания на губах. Лицо больного обычно бледное, имеет страдальческое выражение, склеры слегка инъецированы. Пульс обычно учащен, тоны сердца приглушены, АД понижено. В тяжелых случаях дыхание частое, поверхностное. При перкуссии определяется коробочный звук, при аускультации – жесткое дыхание. У детей раннего возраста часто отмечается понос, причем расстройство стула может появиться с первых дней и выступить на первый план, что затрудняет диагностику. Характерны сухость языка, иногда жажда. Печень и селезенка увеличены. Вследствие интоксикации могут появиться незначительная альбуминурия, цилиндрурия, микрогематурия. В пери­ферической крови – лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, анэозинофилия, увеличенная СОЭ.