Грипп (Influenza)

Грипп – острое вирусное заболевание, характеризующееся симптомами выраженной интоксикации, поражением верхних дыхательных путей и наклонностью к осложнениям, обусловленным вторичной бактериальной флорой.

Этиология. Возбудителем гриппа является вирус из семейства миксовирусов. Впервые вирус гриппа выделен в 1933 г. Содержит РНК. Различают три типа вируса гриппа: А, В и С. Они схожи между собой морфологически, но отличаются по антигенному составу. Из трех типов вируса тип А наиболее изменчив, он непрерывно меняет свой антигенный состав, иногда очень резко. Изменчивость вируса гриппа проявляется сменой поверхностных антигенов -гемагглютинина (Н) и нейраминидазы (N). Гемагглютинин и нейраминидаза меняются независимо друг от друга, наиболее часто подвержен изменениям гемагглютинин.

При одновременной смене обоих антигенов формируется новый подтип вируса А, вызывающий пандемию. У штаммов вируса гриппа типов В и С также происходят некоторые изменения антигенных составов, но не настолько выраженные, чтобы выделять подтипы.

В эпидемиологическом отношении важен факт выделения вируса гриппа А не только от человека, но и от лошадей, свиней, многих видов диких и домашних птиц. Вирусы гриппа В и С выделяются только от человека.

Эпидемиология. Крупные эпидемии гриппа А возникают с интервалом в 2-3 года, а пандемии – с промежутком примерно 10-15 лет. Эпидемии гриппа В возникают с интервалом 3-4 года. Грипп, вызываемый вирусами типа С, отмечается спорадически или в виде небольших вспышек в закрытых коллективах.

Источник инфекции при гриппе – больной, особенно при легких, стертых и бессимптомных формах, так как заболевший не изолируется из коллектива. Больной особенно заразен в разгар болезни, длительность заразного периода 4—7 дней.

Инфекция передается воздушно-капельным путем.

Восприимчивость к гриппу высокая. Болеют люди в любом возрасте. Дети первых месяцев жизни болеют гриппом несколько реже в связи с тем, что часть из них имеет иммунитет, полученный трансплацентарным путем от матери. Начиная с 6 мес этот пассивно полученный иммунитет практически у всех исчезает, и дети с этого возраста становятся особенно восприимчивыми к гриппу.

Таким образом, всеобщая восприимчивость к гриппу, нестойкий типоспецифический иммунитет, короткий инкубационный период (1-2 дня), воздушно-капельный путь передачи болезни создают благоприятные условия для массового распространения этой острой инфекции.

Патогенез и патологическая анатомия. Вирус гриппа эпителиотропен и токсичен. Попадая в организм с вдыхаемым воздухом вирус гриппа репродуцируется в эпителиальных клетках слизистой оболочки дыхательных путей. Пораженные клетки подвергаются дегенерации и отторжению; происходит метаплазия цилиндрического эпителия, в результате чего снижается его защитная функция. В процесс вовлекается также подлежащая ткань и сосудистая сеть. Эпителиотропное влияние вируса гриппа клинически проявляется катаром верхних дыхательных путей. Большую роль в патогенезе гриппа играет токсемия.

Токсическое воздействие вируса гриппа направлено на нервную и сосудистую систему. Циркуляторные нарушения, вызванные токсическим поражением сосудов, играют важную роль в возникновении нарушений функции центральной и вегетативной нервной системы, а также в развитии легочных поражений. Нарушение проницаемости сосудистой системы и циркуляторные расстройства, сопровождающиеся кровенаполнением, сосудистыми стазами, мелкими кровоизлияниями, служат причиной отека мозга, полнокровия его, что клинически проявляется менингоэнцефалическим синдромом. Нарушение кровообращения в легких сопровождается сегментарным отеком. В тяжелых случаях отек имеет геморрагический характер, что является результатом резчайших циркуляторных нарушений и токсического поражения капилляров. Токсическое действие вируса гриппа приводит к нарушению гипофизарно-надпочечниковой регуляции.

В патогенезе гриппа доказана и вирусемия. Непосредственное воздействие вируса гриппа на альвеолы вызывает десквамативную пневмонию с вовлечением в патологический процесс интерстициальной ткани.

Большую роль в патогенезе гриппа и его осложнений, в развитии воспалительных изменений в дыхательных путях (гнойные и некротические трахеиты, трахеобронхиты и бронхиты, очаговые пневмонии и др.) играет бактериальная инфекция, которая может присоединяться и проявлять свои патогенные свойства в любой период гриппа.

Аллергические реакции при гриппе могут быть связаны с воздействием как самого вируса-возбудителя болезни, так и присоединившегося микроба, а также обусловлены продуктами распада пораженных клеток. Антигенные свойства вируса гриппа способствуют развитию иммунитета. Иммунитет типоспецифический.

Клиника. Инкубационный период от нескольких часов до 1-2 сут. По сравнению с другими ОРВИ грипп характеризуется выраженной интоксикацией; катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей незначительные и появляются не сразу.

Клинические проявления гриппа могут варьировать от стертых до тяжелых гипертоксических форм. Заболевание начинается остро с повышения температуры до 38-39 °С и выше. Возможны озноб, рвота. Степень выраженности интоксикации, так нее как и высота температуры, зависит от тяжести болезни.

Грипп. Инъекция сосудов склер и конъюнктивДети старшего возраста жалуются на головную боль, боли в глазных яблоках, в животе, нарушение сна, у них нередко отмечаются катаральный конъюнктивит и инъекция сосудов склер (рис. 46). У детей раннего возраста (от 1 года до 3 лет) может быть выраженный менингоэнцефалический синдром (повторная рвота, потеря сознания, судороги, менингеальные симптомы и др.).

Токсическое воздействие вируса гриппа на вегетативную нервную и сосудистую системы клинически проявляется резкой бледностью ребенка, мраморностью кожных покровов. Наблюдаются цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, геморрагический синдром (кровотечение из носа, точечные геморрагии на коже и слизистых оболочках). В крайне тяжелых случаях может быть коллапс.

Грипп. Изменения в зевеКатаральные явления характеризуются вначале заложенностью носа, затем необильными слизистыми выделениями. В ротоглотке отмечаются разлитая гиперемия, небольшая отечность миндалин, точечные кровоизлияния на слизистой оболочке мягкого и твердого неба (рис. 47). У детей раннего возраста при гриппе может развиться синдром крупа (осиплость голоса, грубый лающий кашель, затрудненное дыхание). При неосложненном гриппе остро возникший синдром крупа быстро ликвидируется. В случае присоединения вторичной микробной флоры течение синдрома крупа более длительное, иногда волнообразное. При этом на слизистой оболочке гортани и трахеи могут быть, помимо отека и геморрагии, гнойные и некротические проявления.

В 1-й день болезни отмечается лейкоцитоз нейтрофильного характера с небольшим сдвигом влево. В последующие дни (2-3-й день) обнаруживают лейкопению, иногда эозинофилию, СОЭ не повышена.

Грипп характеризуется быстрым появлением симптомов (к концу 1-х суток имеется развернутая картина болезни) и такой же быстрой обратной динамикой их. При неосложненном течении болезни тем­пература держится обычно 2-4 дня, параллельно со снижением температуры исчезают и симптомы интоксикации.

По тяжести грипп подразделяют на легкую форму, средней тяжести, тяжелую (токсическая), гипертоксическую и стертую.

Особенности гриппа у детей первого года жизни. У детей первого года жизни клинические проявления гриппа имеют ряд особенностей. Болезнь начинается у них не так остро, как у детей более старшего возраста. Симптомы специфической интоксикации выражены менее бурно. Болезнь проявляется вялостью, бледностью кожных покровов, отказом от груди, снижением массы тела. Катаральные явления характеризуются заложенностью носа (“сопение” носом во время сна). Температура может быть субфебрильной. Синдрома крупа у детей первых месяцев жизни не бывает.

Несмотря на слабо выраженную клинику начальных проявлений гриппа, болезнь у детей первого года жизни протекает более тяжело, чем у детей старшего возраста, в связи с частыми осложнениями (отит, пневмония). Летальность, особенно у детей первых 6 мес жизни, более высокая, чем у детей старшего возраста.

Осложнения при гриппе возникают в разные сроки от начала болезни. Они имеют вирусную и бактериальную природу.

Сегментарный отек – специфическое гриппозное поражение легких. Он возникает в первые дни болезни и быстро исчезает. Эти изменения локализуются в пределах одного или нескольких сегментов легкого. В крайне тяжелых случаях возможен геморрагический отек легкого.

Специфическим вирусным поражением легких при гриппе является так называемая интерстициальная пневмония.

Грипп. Фолликулярная ангина слева. Отечность маленького язычкаВоспалительные изменения со стороны органов дыхания – гнойно-некротический или фибринозный ларинготрахеит, бронхит, пневмония (сегментарная или очаговая), плеврит, ангина (рис. 48) – связаны с активацией микробной флоры и имеют вирусно-бактериальную этиологию. Это наиболее частые осложнения при гриппе, особенно у детей раннего возраста.

Нередко болезнь осложняется отитом, синуитом. Реже возникают менингит, энцефалит. Невралгия, неврит и радикулит у детей развиваются значительно реже, чем у взрослых.

Грипп. Клинико-морфологические и лабораторные признаки гриппаСо стороны сердца в остром периоде на высоте токсикоза могут быть функциональные нарушения, которые быстро исчезают по мере дезинтоксикации. Однако наблюдаются и более тяжелые поражения сердца, например миокардит, который возникает в периоде реконвалесценции – на 2-3-й неделе от начала болезни. В генезе этих миокардитов лежит инфекционно-аллергический компонент. Наиболее характерные клинико-морфологические и лабораторные признаки гриппа представлены на рис. 49.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Клинически дифференцировать грипп от других ОРВИ весьма трудно. Однако острое начало, быстрое развитие болезни, выраженная интоксикация при слабых катаральных явлениях со стороны верхних дыхательных путей наиболее характерны для гриппа.

Большое значение для диагностики гриппа имеют эпидемиологические данные (контакт с больным гриппом). Грипп необходимо дифференцировать от кори, коклюша, менингококковой инфекции.

Лабораторные методы диагностики. Вирус гриппа можно выделить из слизи зева и носа, а также из крови в первые дни болезни. Однако процент выделения невысок.

Серологические реакции – реакция нейтрализации, РТГА и РСК, так же как и выделение вируса, являются методами ретроспективной диагностики.

Кровь для серологических реакций берут дважды – в начале заболевания и в периоде реконвалесценции (конец 2-й недели). Нарастание титра антител в 4 раза и более является диагностическим. Необходимо учитывать, что у детей первого года жизни титры антител ниже и нарастают они в более поздние сроки.

Экспресс-методом диагностики гриппа и других ОРВИ является метод иммунофлюоресценции (см. рис. 49).

Лечение. Назначают постельный режим, полноценное питание, теплое питье. При легких и средней тяжести формах проводят симптоматическую терапию (при гипертермии – жаропонижающие, гипосенсибилизирующие – супрастин, димедрол, тавегил и др.), назначают лейкоцитарный интерферон по 0,25 мл в каждый носовой ход не менее 4 раз в день.

При токсических формах вводят специфический противогриппозный иммуноглобулин внутримышечно (0,15-0,2 мл/кг), по показаниям проводят инфузионную дезинтоксикационную терапию. При выраженном нейротоксикозе показаны кортикостероиды (преднизолон из расчета 2 мг/кг) в течение 1-2 дней, дегидратационная терапия (внутримышечно 25 % раствор сульфата магния, диуретики, внутривенно 20 % раствор глюкозы).

При тяжелой форме гриппа детям первых 2 лет жизни, особенно ослабленным сопутствующими заболеваниями, у которых более вероятны бактериальные осложнения, назначают антибактериальную терапию (сульфаниламиды или антибиотики).

Осложнения лечат по общим правилам.

Профилактика. Осуществляют общие санитарно-профилактические мероприятия (санитарно-гигиеническое содержание детских учреждений, правильный режим, облучение помещений ртутно-кварцевой лампой и т.д.). Большое значение придается мерам закаливания детей.

В эпидемиологическом очаге рекомендуется всем детям применять интерферон по 2 капле в каждый носовой ход 4 раза в день в течение всей вспышки.

Профилактическая вакцинация детей разрабатывается. Детям грудного возраста, особенно ослабленным и отягощенным сопутствующими заболеваниями, с целью профилактики назначают противо­гриппозный иммуноглобулин (0,15 мл/кг).

Ранняя изоляция больного – одна из важных мер, направленных на прекращение распространения гриппа в коллективе.