24.07.2014
«Хирургия»
Автор: И.Я. Гапанович
Первая медицинская помощь включает:
1) наложение первичной асептической, а при кровотечениях давящей повязок на рану;
Наложение окклюзионной повязки при пневмотораксе2) наложение герметизирующей (окклюзионной) повязки при наружном открытом и клапанном пневмотораксе. В этом случае после смазывания кожи вокруг раны 5 % спиртовым раствором иода на рану накладывают стерильную салфетку, которую закрывают прорезиненной тканью из индивидуального перевязочного пакета (или целлофаном, клеенкой, липким пластырем) так, чтобы края этой ткани выходили за пределы салфетки и прилегали к коже. Затем на прорезиненную ткань накладывают слой ваты и окклюзионную повязку укрепляют спиральной повязкой на грудь с удерживающим бинтом (рис. 67);
3) обезболивание путем подкожного введения щприц-тюбиком 1 мл 2 % раствора пантопона (морфин не вводить) ;
4) срочный вынос или вывоз пострадавших на носилках в полусидячем положении или лежа на пораженной стороне из очага поражения в ОПМ.
Первая врачебная помощь оказывается на первом этапе медицинской эвакуации, т. е. в ОПМ. Она предусматривает:
1) исправление и наложение нуждающимся всех видов повязок (асептической, окклюзионной, давящей);
2) введение всем раненым противостолбнячной сыворотки (взрослым 3000 АЕ, детям 1500 АЕ), анатоксина (0,5—1 мл), антибиотиков;
3) внутривенное введение пораженным с выделением кровянистой мокроты или пенистой крови при кашле 10 мл 10 % раствора кальция хлорида;
4) профилактику и лечение шока (умеренное согревание больных, проведение им шейной вагосимпатической новокаиновой блокады, переливание крови, введение противошоковых жидкостей, анальгетиков и т. д.);
5) госпитализацию и лечение нетранспортабельных больных;
Пункция плевральной полости6) выполнение операций по жизненным показаниям — при ранениях сердца, открытом и клапанном пневмотораксе, сопровождающемся тяжелыми расстройствами дыхания и сердечной деятельности, и других заболеваниях. При большом, среднем и клапанном пневмотораксе пораженным в состоянии шока производят пункцию плевральной полости (рис. 68) для удаления крови и воздуха. С этой целью медицинская сестра готовит иглу (типа Дюфо), резиновую трубку к ней длиной 15—20 см, шприцы на 20 и 50 мл, кровоостанавливающие зажимы, пинцеты (хирургический и анатомический), 0,25 % раствор новокаина, антибиотики (пенициллин, стрептомицин), перевязочный материал, 96 % этиловый спирт, 5—10 % спиртовой раствор иода. Больного укладывают на операционный (перевязочный) стол в положении на боку и поддерживают. Пункцию плевральной полости проводят под местным обезболиванием (предварительно надев резиновую трубку на муфту иглы и зажав конец трубки зажимом) в 7—8-м межреберье по задней подмышечной или среднелопаточной линии. После введения иглы в плевральную полость к концу резиновой трубки присоединяют шприц и, сняв с трубки зажим, отсасывают содержимое полости (воздух, жидкость). Перед отделением заполненного шприца от трубки медицинская сестра пережимает трубку зажимом. Так поступают до полного удаления из плевральной полости воздуха или крови, затем в плевральную полость вводят антибиотики;
7) обезболивание путем подкожного введения 1 мл 2 % раствора промедола, проведения новокаиновых блокад;
8) подготовку и эвакуацию пораженных в профилированные больяицы больничной базы, где им оказывается специализированная медицинская помощь и проводится лечение до конечного исхода.
В профилированных больницах больничной базы лечебные мероприятия пострадавшим зависят от вида пневмоторакса, гемоторакса. В случае небольшого пневмоторакса (воздух занимает менее 25 % объема плевральной полости), как правило, проводят консервативную терапию, но и при этом для ускорения расправления легкого прибегают к активной аспирации воздуха из плевральной полости путем ее пункции с последующим введением антибиотиков. По данным А. А. Вишневского и М. И. Шрайбера, при проникающих ранениях грудной клетки, когда в плевральной полости определяется жидкость или газ, производят ее пункцию (торакоцентез), после чего вводят антибиотики.
При травматическом, открытом и клапанном пневмотораксе необходима неотложная операция под эндотрахеальным наркозом. Она заключается в проведении шейной вагосимпатической блокады, ревизии места ранения с удалением омертвевших тканей, костных осколков, резекции острых концов костей, остановке кровотечения, введении в края раны и плевральную область антибиотиков широкого спектра действия, послойном ушивании раны и дренировании ее через отдельный разрез для обеспечения постоянной аспирации содержимого из плевральной полости и расправления легкого (аппаратами Субботина — Пертеса, Гончарова и др.).
При внутреннем клапанном пневмотораксе показаны постоянная аспирация воздуха из плевральной полости в течение нескольких дней или подводный клапанный дренаж. Если эти методы не эффективны, то производят радикальное оперативное вмешательство (ушивание поврежденного бронха или проведение лобэктомии — краевой резекции либо пневмоэктомии).
При гемотораксе и продолжающемся активном кровотечении, которое приводит к острому малокровию, производят торакотомию (вскрытие грудной полости) с последующей остановкой кровотечения.
При эмфиземе средостения делают разрез кожи и фасции в яремной ямке, над рукояткой грудины. Затем тупым путем расслаивают глубжележащие ткани, проникают в переднее средостение и вводят в него дренаж.
Операционный пневмоторакс в условиях интубационного наркоза, шейной вагосимпатической блокады и искусственной вентиляции легких не ведет к выраженным нарушениям гемодинамики и газообмена и не утяжеляет проведение оперативного вмешательства. К концу операции после расправления легких и дренирования плевральной полости воздух из нее удаляют и пневмоторакс ликвидируется.
Лечение спонтанного пневмоторакса в зависимости от показаний может быть консервативным и оперативным. Большинство больных излечивается путем аспирации воздуха из плевральной полости с помощью торакоцентеза или дренирования (во 2-м межреберье спереди). Оперативное лечение проводится 5—15 % больных в основном при осложненном спонтанном пневмотораксе. Для активного расправления легкого показаны дренирование плевральной полости и постоянная аспирация воздуха и экссудата, После операции в плевральную полость внутримышечно вводят антибиотики (пенициллин, стрептомицин и др.).
Наряду с оперативным методом лечения для профилактики послеоперационного шока и повышения защитных сил организма пострадавшим проводится консервативная терапия. В этих целях производят повторные переливания крови, кровезамещающих жидкостей, вводят комплекс витаминов, гормоны, назначают высококалорийное питание и т. д. Лечение направлено на борьбу с интоксикацией, инфицированием раны (для чего больным вводят антибиотики, дают сульфаниламиды), на восстановление механизма дыхания, нормализацию сердечной деятельности, дачу симптоматических препаратов. Важное значение имеет уход за такими больными.
После операции больных кладут в согретую постель без подушки. За ними устанавливают постоянное наблюдение. По выходе из наркоза им придают полусидячее положение, чтобы облегчить дыхание. В связи с нарушением функции легких, приводящей к кислородной недостаточности, больным периодически или постоянно дают увлажненный кислород. Вследствие нарушения сердечной деятельности вводят сердечно-сосудистые аналептики (подкожно 1 мл 10 % раствора кофеина, 2—3 мл 20 % подогретого масляного раствора камфоры, 1 мл кордиамина и т. д.). Для лучшего отхождения мокроты при кашле назначают отхаркивающие препараты. В целях профилактики инфекционных осложнений в палатах систематически проводят влажную уборку с антисептиками (растворами лизола, хлорамина и др.), своевременно проветривают их, не допуская сквозняков. Больных обеспечивают индивидуальными плевательницами, содержат в чистоте их постели. Им назначают раннюю дыхательную гимнастику. Медперсонал следит за чистотой кожи больного, регулярно проводит туалет полости рта, носа, глаз, ушей, области промежности. Для профилактики пролежней назначают активное поведение больного в постели (периодическое движение конечностями, головой, неполные повороты туловища на здоровую сторону), ежедневно протирают кожу спины, крестца 1 % раствором камфорного спирта, под крестец, пятки подкладывают надувные резиновые круги (предварительно обернутые бинтами, простынями), несколько раз в день расправляют складки на постели. Медицинская сестра следит за питанием больных, своевременным опорожнением желудочно-кишечного тракта (каждые 48 ч), мочеотделением (каждые 10—12 ч).
Пораженных после операции на сердце помещают в палаты интенсивной терапии. Посещение этих больных родственниками запрещается. Если позволяет артериальное давление (в пределах нормы), то таким больным как можно раньше придают полусидячее положение. Первые дни больных кормят полужидкой пищей с ложечки или поильника. Первые две недели противопоказаны самостоятельные движения в постели. Этим больным не рекомендуется давать минеральную воду, так как выделяемые ею газы распирают желудок и приводят к болям в сердце. При улучшении состояния больного ему разрешают двигаться, заниматься лечебной гимнастикой.
Медперсонал должен принять все меры, чтобы поднять настроение у больных, вселить в них веру в быстрое выздоровление. Для этого медсестры должны пунктуально выполнять назначения врача, строго соблюдать нормы поведения. От того, как медперсонал ухаживает за больными, зависит не только дальнейшее их выздоровление, но и жизнь.