24.07.2014
«Хирургия»
Автор: И.Я. Гапанович
В годы Великой Отечественной войны огнестрельные ранения черепа и головного мозга составляли 5,2 % всех ранений. В войне с применением термоядерного оружия ранения черепа и мозга будут возникать главным образом от прямого и косвенного воздействия ударной волны. При этом чаще всего будут наблюдаться размозженные, скальпированные, рвано-ушибленные раны и комбинированные ранения черепа и головного мозга. Такие ранения и особенно ранения в комбинации с лучевой болезнью, ожогами значительно усугубят течение и исходы этих повреждений.
Все ранения черепа и головного мозга делят на три группы: ранения мягких тканей черепа без повреждения костей и головного мозга; непроникающие ранения черепа — ранения мягких тканей и костей черепа до твердой оболочки мозга; проникающие ранения черепа с повреждением и без повреждения вещества мозга.
При ранении мягких тканей черепа наблюдаются симптомы раны (боль, зияние, кровотечение, припухлость), которые иногда сочетаются с симптомами закрытой травмы мозга (сотрясением, ушибом). Если ранения мягких тканей черепа не сочетаются с закрытыми повреждениями мозга, то они считаются легкими.
При непроникающих ранениях черепа наряду с симптомами раны отмечаются симптомы повреждения костей черепа (дефект в области перелома, шероховатость, костный хруст, усиление болей при ощупывании). Такие ранения всегда сопровождаются закрытыми повреждениями мозга (сотрясением или ушибом, сдавлением) и относятся к более тяжелым. При этих ранениях не нарушается целость твердой оболочки, она предохраняет распространение инфекции в глубь мозга.
При проникающих ранениях черепа без повреждения мозгового вещества наблюдаются такие же симптомы, как и при непроникающих ранениях черепа, но в связи с нарушением целости твердой мозговой оболочки создается угроза проникновения инфекции в глубь мозга.
При проникающих ранениях черепа с повреждением мозгового вещества, как и при непроникающих ранениях с повреждением мозга, наряду с симптомами раны и перелома костей черепа появляются общие мозговые симптомы — потеря сознания от нескольких минут до нескольких часов, тошнота, рвота, учащение или урежение пульса и др. По выходе из бессознательного состояния возникают и очаговые симптомы, характер которых зависит от места ранения. При этом могут быть парезы, параличи, нарушения дыхания, сердечной деятельности, слуха, зрения, обоняния и др. Эти ранения относятся к очень тяжелым.
Все эти ранения могут быть изолированными и в комбинации с другими органами тела. В зависимости от ранящей области различают лобные, теменные, височные, затылочные, лобно-орбитальные, височно-сосцевидные, височно-затылочные и другие ранения. По характеру раневого канала ранения черепа и мозга делятся на касательные, сквозные, слепые и рикошетирующие (когда пуля попадает в череп и вследствие рикошета обратно вылетает через созданное отверстие). Ранения костей черепа приводят к неполным, линейным, вдавленным, дырчатым и оскольчатым переломам.
В годы Великой Отечественной войны проникающие ранения черепа почти в 5 % случаев осложнялись инфекцией (менингитами, которые чаще всего развивались на 7—14-й день после ранения, менингоэнцефалитами, абсцессами мозга).
Первая медицинская помощь при повреждениях черепа и головного мозга включает:
1) наложение первичных асептических повязок на раны;
2) укладывание пострадавших на носилки с поворотом головы набок, при этом голову кладут в приспособленное углуоление, сделанное в виде валикообразного круга из одежды. Фиксировать голову шинами в очаге не следует, так как это затрудняет ее поворот набок в случае появления рвоты, а значит, может привести к асфиксии в результате закупорки дыхательных путей рвотными массами;
3) предотвращение асфиксии при западении языка. При этом раскрывают рот роторасширителем, затем, захватив язык салфеткой или языкодержателем, частично извлекают его из полости рта и, отступив от кончика языка к корню 1 —1,5 см, прокалывают безопасной булавкой. После этого язык опускают (удерживая за булавку) в ротовую полость, снимают роторасширитель, прикрывают рот и булавкой подтягивают язык к внутреннему краю зубов. В таком натяжении булавку фиксируют к марлевой тесемке, которую обвязывают вокруг шеи или туловища;
4) применение (при возможности) холода на голову. Обезболивание морфином противопоказано, поскольку он угнетает дыхательный центр, функция которого нарушена травмой;
5) срочную и бережную эвакуацию пострадавших на носилках с приподнятой и повернутой набок головой в ОПМ или ближайшую больницу.
Первая врачебная помощь оказывается в ОПМ. Она предусматривает:
1) исправление или наложение нуждающимся повязок, шин;
2) иммобилизацию головы (в случае отсутствия рвоты) при помощи шины Н. Н. Еланского или голову укладывают на слабо надутый резиновый круг, который предварительно обворачивают бинтом;
3) введение всем пораженным противостолбнячной сыворотки, анатоксина, антибиотиков;
4) профилактику и лечение шока;
5) выполнение операций по жизненным показаниям — при нарастающем внутричерепном кровотечении, обильной ликворее, асфиксии и т. д. По данным В. А. Самотокина и других авторов, при закрытых травмах они составят 1—1,5%, при ранениях—1,5—2,5%;
6) госпитализацию и лечение нетранспортабельных больных. Госпитализации подвергаются также пораженные, находящиеся в преагональном и агональном состояниях, которым проводят только симптоматическое лечение (из числа раненных в голову их будет 1—1,5 %);
7) подготовку и бережную эвакуацию пораженных в профилированные больницы, которые находятся в загородной зоне.
В профилированных больницах оказывается специализированная медицинская помощь и проводится лечение до конечного исхода. Здесь осуществляется первичная хирургическая обработка ран всем пораженным, которым она не проводилась в ОПМ. Для предупреждения и борьбы с отеком мозга больным внутривенно вводят маннитол, лиофилизированную мочевину, 40 % раствор глюкозы, 10 % раствор натрия хлорида. Первые два-три дня проводят люмбальную пункцию по 20— 30 мл с последующим введением антибиотиков. Для профилактики и борьбы с инфицированием раны пораженным вводят антибиотики, дают сульфаниламиды, в целях повышения защитных сил организма производят повторные переливания крови одной группы, внутривенно вводят 40 % раствор глюкозы, комплекс витаминов, гормоны, назначают высококалорийное питание и т. д. Лечение направлено на нормализацию сердечно-сосудистой и дыхательной систем, на проведение комплексной терапии лучевой болезни, на дачу симптоматических препаратов. После исчезновения острых явлений и улучшения общего состояния проводят лечебную гимнастику (массаж в области парализованных мышц).
В лечении больных важное значение имеет уход за ними, который включает:
1) создание больным полного покоя (минимум до 3 недель);
2) поддержание постоянной температуры в палатах (20—22 °С), исключение сквозняков;
3) неослабное наблюдение за больными, так как они могут сорвать повязку, выдернуть систему для переливания крови, упасть с постели;
4) выведение мочи через каждые 10—12 ч в случае ее задержки, а при задержке стула — опорожнение ампулы прямой кишки от каловых масс через 48 ч;
5) придание в постели возвышенного положения голове, а при гипотонии — положения Тренделенбурга;
6) профилактику пролежней;
7) кормление больных высококалорийной, витаминизированной, легкоусвояемой жидкой пищей малыми порциями (200—300 мл) до 7 раз в сутки;
8) уход за кожей, волосами, постелью и т. д.