24.07.2014
«Хирургия»
Автор: И.Я. Гапанович
Для предупреждения и борьбы с токсемией больным производят переливание плазмы ожоговых реконвалесцентов, кровезамещающих растворов (гемодез, неокомпенсан) по 500 мл внутривенно. В течение 3—4 дней назначают медикаментозный сон, для чего больным дают бромизовал или фенобарбитал, а в период пробуждения их кормят. При резком снижении выделения мочи больных подключают к аппарату «искусственная почка». Больным с отравлением угарным газом внутривенно вводят хромосмон, 40 % раствор глюкозы с инсулином и аскорбиновой кислотой.
Для профилактики и борьбы с инфицированием ожоговой раны пораженным в ОПМ вводят противостолбнячную сыворотку (взрослым 3000 АЕ, детям 1500 АЕ), анатоксин, антибиотики. В профилированных больницах продолжают вводить антибиотики, дают сульфаниламиды (1,5—2 г сульфалена 1 раз в неделю и другие препараты);
5) на нормализацию сердечно-сосудистой недостаточности. Для этого больным вводят сердечно-сосудистые аналептики (10 % раствор кофеина, 20 % масляный раствор камфоры подкожно; коргликон с глюкозой капельно внутривенно и другие препараты);
6) на нормализацию внешнего дыхания. При этом больным дают увлажненный кислород, по показаниям производят искусственную вентиляцию легких (преимущественно «изо рта в рот»), вводят дыхательные аналептики (лобелии, цититон).
Кроме того, больным дают симптоматические препараты, например, при головной боли — по 0,5 г анальгина, при бессоннице — по 0,1 г фенобарбитала.
В случае сочетания ожога с лучевой болезнью пострадавшим одновременно с общим лечением ожога проводят комплексную терапию лучевой болезни.
Параллельно с общим лечением ожоговых больных проводится и местное лечение. Выделяют три метода местного лечения — закрытый, открытый и смешанный.
При загрязнении ожоговой раны и отсутствии шока пораженному перед местным лечением под местным обезболиванием проводят туалет ожоговой раны. Кожу вокруг ожога протирают салфетками, обильно смоченными в 0,5 % растворе аммиака или в теплой мыльной воде, затем ее осушают, протирают 96 % этиловым спиртом и смазывают спиртовым раствором иода. После этого марлевыми стерильными салфетками, смоченными в растворе фурацилина или риванола, 0,25 % растворе новокаина либо других антисептиках, снимают с обожженной поверхности инородные тела, обрывки эпидермиса. Небольшие пузыри не вскрывают. Большие напряженные пузыри подсекают и опорожняют. Шоковым больным первичный туалет ожоговой раны не производят. Ожоги ШБ и IV степени, как правило, на 5—7-й день после ожога подвергают радикальной хирургической обработке.
Закрытый метод лечения состоит в наложении на ожоговую рану влажно-высыхающих повязок с различными лекарственными веществами — растворами антисептиков или антибиотиков, стерильным вазелиновым и другими маслами, с 5—10 % синтомициновой эмульсией, стрептоцидовой эмульсией, фурацилиновой мазью, мазью Вишневского, антибиотиковыми мазями и т. д. Недопустимо обширные ожоговые поверхности смазывать дубящими препаратами (раствором танина, перманганатом калия и т. д.), так как эти препараты способствуют распространению вторичного некроза в ране. Для этого метода перспективно использование кремов (мазей) на водорастворимой основе, которые препятствуют развитию влажного некроза. Если на месте ожога образовался плотный струп, то на него накладывают только асептическую повязку.
При лечении закрытым способом ожоговую поверхность нередко закрывают фибринными или пластмассовыми пленками. В последнее время обширные ожоги стали закрывать искусственной кожей, состоящей из селикона и протеина хряща акулы. Пересаженную искусственную кожу не удаляют. Она становится частью организма больного и постепенно заменяется новой. Неосложненные ожоговые раны обычно перевязывают через каждые 2—4 дня, а гнойные — ежедневно или через день. При перевязке ожоговую рану рекомендуется подвергать ультрафиолетовому облучению, что ускоряет ее заживление.
Открытый метод лечения применяется в двух видах:
1) больных после первичного туалета ожоговой раны помещают под каркас из стерильных простыней, внутри которого горят электрические лампочки. Внутри каркаса поддерживается температура 25—27 °С. При этом ожоговая поверхность подсушивается и покрывается корочкой, под которой происходит заживление раны. Образовавшуюся корочку ежедневно смазывают (4—5 раз в день) стерильным вазелиновым маслом, чтобы на ожоговой поверхности не появились трещины. Этот вид открытого метода лечения применяется при ожогах лица, обширных и глубоких ожогах различной локализации. В настоящее время при открытом методе лечения используют управляемый поток стерильного воздуха при температуре 28—32 °С и относительной влажности 16%. Для этого пораженного постоянно или периодически помещают в суховоздушную ванну;
2) при незначительных по площади ожогах ожоговую поверхность обрабатывают коагулирующими препаратами. Вследствие этого на ожоговой поверхности быстрее образуется струп, благодаря которому уменьшается интоксикация организма, предотвращается проникновение инфекции в ожоговую рану. Применяются следующие коагулирующие препараты: 2—3 % растворы перманганата калия, 5 % раствор танина (метод Беттмена), 10 % раствор ляписа. Скорость заживления раны под струпом зависит от глубины ожога.
Смешанный метод лечения заключается в том, что вначале проводят открытый метод лечения. И если при этом ожоговая рана инфицируется, в результате чего под корочками (струпом) появляется гной, то корочки удаляются и на ожоговую рану накладывается повязка с антисептиками, т. е. переходят на закрытый метод лечения. И наоборот, вначале может применяться закрытый метод лечения, а затем открытый.
При консервативной терапии глубоких ожогов процессы заживления проходят пять стадий: коагуляция тканей (длится 8—9 дней после ожога); отторжение омертвевших тканей и развитие грануляций (до конца 3—4-й недели после ожога); гранулирование (с 4-й по 12-ю неделю); рубцевание (более 12 недель); образование незаживающих язв.
Наилучший метод лечения глубоких ожогов — оперативный, т. е. иссечение омертвевших тканей с последующей кожной пересадкой аутотрансплантатом при условии, если отсутствует гнойное осложнение.
При обширных плохо заживающих ожогах или при незаживающих язвах также показана свободная пересадка кожи (аллотрансплантация или аутопластика) различными методами. При аллотрансплантации (применяется консервированная трупная кожа) трансплантанты приживаются временно (на 2—3 недели). При ожогах лица, кистей и области крупных суставов применяется только аутопластика, одномоментная или отсроченная (на 24—48 ч). В этом случае трансплантанты толщиной от 0,15 до 1,5 мм берутся от самого больного.
При лечении ожоговых больных широко применяют физиотерапию. При ожогах дыхательных путей назначают тепловлажные, масляные, аэрозольные ингаляции с различными лекарственными препаратами — эвкалиптовым маслом, ментолом, раствором ромашки, шалфея, гидрокарбоната натрия, антибиотиками и т. д. В случае лечения ожогов открытым методом используют управляемый поток теплого стерильного воздуха, ультрафиолетовое облучение раны. Если ожоги глубокие, то применяют УВЧ через повязку. По мере заживления показаны водные процедуры, массаж. В улучшении функций сердечно-сосудистой, дыхательной систем, предупреждении образования контрактур, восстановлении функций суставов эффективна лечебная физкультура.
Наряду с этим важную роль в лечении ожоговых больных играет уход за ними. Постель для таких больных застилают стерильным бельем. В палатах регулярно проводят влажную уборку с антисептиками, проветривают их без сквозняков, так как эти больные чувствительны к простудным заболеваниям. Медперсонал следит за полостью рта, кожей, волосами, глазами больного, за температурой воздуха в палатах, которая должна составлять 22—24 °С, за стулом (через 48 ч), мочеиспусканием (через 10—12 ч), сердечно-сосудистой и дыхательной системами, проводит профилактику пролежней, делает перевязки с соблюдением асептики и антисептики. Тяжелых больных кормят 6—7 раз в сутки, в первые дни дают только жидкую высококалорийную пищу.
Прогноз зависит от площади, глубины ожога и состояния организма. Существенное значение имеет своевременность и адекватность оказываемой помощи. При ожоговом шоке смертность обычно не превышает 10— 12 %. В случае глубоких ожогов, охватывающих 50 % и более поверхности тела, выживают только единицы.