Психологические аспекты

Влияние нервной системы. Психологическая реакция. Принципы деонтологии в онкологии. Опасности ракофобии. Врач, родственники и друзья на страже больного. Оптимизм помогает в борьбе за здоровье.

Принципом врачевания Авиценны было: «Человек — это мир, тело лечится вместе с душой». Эти слова — начало психотерапии, ранняя предтеча деонтологии. В онкологической практике такая позиция особенно важна. Психика больных весьма лабильна, и требуется высочайшая чуткость со стороны врача и близких, чтобы не подорвать надежду на выздоровление и не снизить жизненного потенциала пациента. «Высокая степень врачевания есть любовь» — эти слова принадлежат великому врачу эпохи Возрождения Парацельсу. Проявления такой любви многообразны. Одно из них — охрана психики человека, пораженного недугом. Н. Н. Петров, развивая эту мысль в своих работах, писал: «Хирургия достигает вершин своих возможностей лишь в том случае, когда она бывает укреплена высокими проявлениями бескорыстной заботы о больном человеке и притом не только о его теле, но и о состоянии его психики». Общеизвестно, что нервная система, руководя функциями организма, влияет на развитие ряда заболеваний. Речь идет о нарушениях нервных механизмов, нервно-трофических расстройствах и создании условий для возникновения ряда соматических болезней. Установлена определенная связь роста опухолей и типологических особенностей нервной системы. Речь идет о том, что некоторые больные с определенной структурой личности не всегда в должной мере могут управлять своими эмоциями.

В какой-то степени эмоциональные факторы, психические травмы, тяжелые семейные и социальные ситуации могут быть причиной истощения и нарушения деятельности сферы головного мозга. А это приводит к снижению иммунной защиты, появлению патологических процессов, в числе которых могут оказаться злокачественные опухоли.

В экспериментальных исследованиях мы находим немало доказательств роли неврогенных факторов. При одиночном содержании мышей спонтанные опухоли возникают значительно чаще, чем при содержании их в общих клетках (83% по отношению к 29%).

Еще в 1916 г. замечательный русский хирург Н. А. Вельяминов отмечал значение психогенных факторов в развитии злокачественных опухолей человека. Есть и более ранние, относящиеся к прошлому веку описания случаев появления опухолей после тяжелых переживаний. Сноу в 1983 г. привел данные о 250 больных злокачественными опухолями, из которых у 156 заболеванию непосредственно предшествовала тяжелая психическая травма. Ряд других авторов подтвердили наблюдения Сноу. Было отмечено, что у больных раком молочной железы в 6 раз чаще, чем в контрольных группах, зарегистрированы нервно-психические травмы.

С. И. Стегунин из г. Куйбышева отмечает, что у больных раком желудка в анамнезе значительно чаще регистрируются психические травмы по сравнению с контрольными группами здоровых.

В 1925 г. А. Г. Молотков предложил нервно-рефлекторную теорию возникновения опухолей. Интересны были опыты, проведенные А. Г. Молотковым, когда он воздействовал на кожу животных различными химическими канцерогенными веществами. При этом у животных одной группы были пересечены нервные пути, а у животных второй группы они оставались. Злокачественные опухоли чаще возникали там, где нервная проводимость не была нарушена.

Даже из этих опытов видно, что определенное влияние центральной нервной системы на возникновение опухолей исключить нельзя. Но этот вопрос требует еще детального изучения на современном уровне знаний с использованием экспериментальных и эпидемиологических исследований. И такая работа ведется.

Но и само появление злокачественных опухолей приводит к определенным нарушениям нервной системы. Известный психиатр Скворцов в 1940 г. писал, что раковая болезнь несет с собой целый ряд разнообразных психопатологических компонентов. Многими клиницистами было показано, что у раковых больных нередки синдромы страха, тревоги, депрессии, маниакальный синдром, эйфория, синдром эмоциональной лабильности.

Как результат вторичной психологической реакции наблюдается угнетение психических функций, астенезия нервной системы, различного рода психозы. В запущенных формах при прогрессировании опухоли изменение со стороны нервной системы в большинстве случаев обусловлено интоксикацией. Было показано, что восстановление трудоспособности у излеченных больных сказывается на прогнозе заболевания, при этом в значительной степени восстанавливается нервно-психическая реакция.

В Ленинграде в Институте онкологии МЗ СССР имени Н. Н. Петрова изучены особенности психологического реагирования больных раком молочной железы на этапе поступления в клинику. Отмечены выраженные эмоциональные переживания, которые во многом определялись конкретной ситуацией и складом личности. Использован ряд психологических методик и было показано, что общим для всех больных является состояние тревоги и страха.

При рассмотрении особенностей нервно-психической деятельности больных раком молочной железы отмечена группа с высокой шкалой сопротивления депрессии и гипомании. При этом многие из этой группы стараются показаться достаточно сильными и оптимистичными. Именно у этой части пациентов социальная адаптация в пределах нормы. У второй части, которой свойственна некоторая агрессивность, раздражительность, предъявление многочисленных жалоб и длительное переживание конфликтов, коэффициент социальной адаптации несколько снижен. Наконец, лица с теми или иными проявлениями психастении, шизофрении, ипохондрии и психопатии обычно находятся в состоянии дезадаптации, растерянности перед случившимся, нередко у них нарушаются отношения с близкими. Это исследование наглядно показало наличие у больных раком молочной железы определенных эмоциональных расстройств, несомненно требующих психотерапевтического воздействия.

Была также изучена психологическая характеристика больных раком желудка и раком прямой кишки. Оказалось, что женщины показывают себя в значительной степени экстравертированными, их депрессивные тенденции не сопровождаются столь выраженным компонентом апатии, которая свойственна мужчинам. Старшая возрастная группа больных раком прямой кишки обнаружила более заметную тревожно-депрессивную тенденцию по сравнению с группой пациентов моложе 55 лет. Шкалы невротической триады — ипохондрия, депрессия и истерия — у больных раком желудка находятся на одном уровне в обеих возрастных группах, но тревожность преобладает у пациентов молодого возраста.

Примеры можно длить, но думается, что и приведенные убеждают — «уровень тревоги» онкологических больных велик. «Уровень тревоги» свойствен также и родственникам больных. Все это ставит множество вопросов, которые необходимо решать, причем вопросов не только лечебно-диагностических, но и чисто житейских.

В XIX в. английский философ И. Бентам предложил термин «деонтология», имея в виду этические аспекты медицины. В нашем веке на воспитание врачей оказала большое влияние книга Н. Н. Петрова «Вопросы хирургической деонтологии». Н. Н. Петров писал: «Деонтологические соображения должны пронизывать всю хирургическую работу, все ее отделы, как начертание букв, орфография и грамматика пронизывают всякую литературную работу». Однако всех случаев теория предусмотреть не может, и на практике поведение врача относительно каждого больного всякий раз требует строго продуманной тактики.

Ракофобия — боязнь заболеть раком или убеждение что уже заболел, хотя для него нет никаких оснований,— явление, к сожалению, хорошо известное специалистам. Такая боязнь иногда просто мешает жить, и человек вынужден прибегнуть к помощи психиатров.

Н. Н. Блохин в своей книге «Деонтология в онкологии», в частности, говорит о подобных случаях: «Это люди не больные раком, но страдающие канцерофобией, ищущие у себя опухоли, подчас уверенные в том, что они уже тяжело больны, но врачи не говорят им правды. Эти больные требуют также внимания онколога. Я не случайно называю этих людей больными, хотя они не имеют опухолевых заболеваний. Они тяжело страдают от своих мыслей о болезни и требуют внимательного отношения, спокойного разъяснения их заблуждений. Психологически важно иногда показать такому больному его рентгеновские снимки, данные исследований, в которых он, быть может, не разбирается, но самый факт показа всех материалов может внести успокоение».

Однажды в онкологическом институте в Ленинграде было проведено специальное социально-психологическое исследование. В его ходе выяснилось, что многие больные тщательно изучают учебники по онкологии. На страницах этих фолиантов, предназначенных для врача с соответствующей подготовкой, пациенты пытались отыскать ответы на многие волнующие их вопросы. И очень часто трактовали прочитанное субъективно, в зависимости от своего психологического состояния — превалирования оптимизма или пессимизма.

В нашем деле нет мелочей, даже, казалось бы, второстепенные детали требуют к себе серьезного внимания. Вспоминаю, как в одной из палат тяжелобольному, рядом с которым недавно скончался другой пациент по фамилии Сидоров, дали кислородную подушку. На ней была написана фамилия умершего человека. Эта резиновая подушка, призванная принести облегчение больному в его трудном положении при раке легкого, оказала прямо противоположный эффект.

Еще один нюанс, на котором хочется остановиться. Часто у больных возникает определенная настороженность к вопросам, которые ему задает врач. Больные делятся друг с другом впечатлениями об опросе, и нередко уже опрошенные психологически влияют на тех больных, которым только предстоит разговор с врачом. Не случайно в кабинете одного американского врача висел плакат: «Просим уважаемых пациентов не рассказывать друг другу симптомов своих заболеваний. Это дезориентирует врача. Хватит с вас своей болезни».

И в самом деле, очень часто больные усугубляют свое состояние тем, что прислушиваются ко всякого рода мнениям в отношении лечения своего заболевания. Специалисты знают: одна и та же болезнь у двух разных людей протекает неодинаково. Да и стадии заболевания могут быть разными, отсюда и план лечения.

Один из важнейших вопросов в онкологии — должен ли больной знать о своей болезни? На этот счет есть разные мнения.

Выдающийся психолог Зигмунд Фрейд категорически требовал от врача правды о характере своей болезни, но узнав что у него рак желудка, в отчаянии воскликнул:

«Кто дал вам право говорить мне об этом?» Еще одно доказательство, что сам больной ищет путей психологического ухода от этого диагноза. Глубоко прав Н. Н. Петров, который всеми силами старался внедрить в сознание врачей всех специальностей, и особенно онкологов, деонтологический подход.

Многолетняя работа убедила меня: практически каждый больной прежде всего хочет поверить, что у него нет рака. Может быть, рак есть у соседа по палате, а у него не более чем пред опухолевое состояние. Мне представляется целесообразным поддерживать в пациенте это суждение. Оно помогает в излечении, а еще больше — в реабилитации больного, который, выходя из клиники, должен глубоко верить в возможность возврата к активной жизни.

Приведем мнение уже не раз цитированного на этих страницах Н. Н. Петрова. «Такой диагноз, как рак,— пишет Н. Н. Петров,— надо сообщать больному не в виде достоверности, а только в виде серьезного предположения, и то только в том случае, если иначе не удается побудить его подвергнуться неотложно необходимому лечению».

Корреспондент шведской газеты «Дагенснюхетер» в Стокгольме обратился к директору Радиевого института Жерзи Эйнгорну с вопросом: не боятся ли многие врачи честно говорить с пациентом о его болезни? Профессор Эйнгорн ответил: «Увы, многие из нас не умеют рассеять беспокойство больного и его близких. Психологическому воздействию на пациентов стали уделять внимание только в самые последние годы. Научиться правильно обращаться с пациентом и его близкими исключительно важно. Психологически правильное воздействие на больного имеет значение не только для морального состояния его и его родственников. Оно повышает и наши шансы в деле его излечения».

Не могу забыть одного своего коллегу. Он был тяжело болен и знал, что у него опухоль желудка. Лежал он в отдельной палате, и уход за ним был обеспечен. Планировалась операция. Мы понимали, что добиться излечения малореально, считали, что удалить желудок с опухолью не удастся и операция ограничится пробным чревосечением. Об этом можно было судить по рентгеновским снимкам. Так и вышло: операция свелась лишь к пробному вскрытию брюшной полости, при этом было обнаружено очень широкое распространение опухолевого процесса. Когда больной очнулся в своей палате и вопросительно посмотрел на нас, ему сказали, что опухоль удалось убрать. Не прошло несколько дней, он стал настоятельно просить показать ему удаленную опухоль, чтобы наглядно убедиться в радикальности операции. Что нам оставалось делать? Пришлось найти банку, в которой лежал чей-то заспиртованный желудок, удаленный по поводу опухоли. Препарат неоспоримо свидетельствовал, что данная опухоль удалена полностью. Как только наш больной посмотрел на эту банку, он преобразился: он поверил в выздоровление, у него улучшилось настроение и даже самочувствие. Вскоре дело подошло к выписке, и он уехал в хорошем состоянии духа. Наш коллега прожил не очень долго, но весь остаток жизни он был убежден, что операция была радикальной и есть серьезный шанс справиться с болезнью.

Известно, что великий русский хирург Н. И. Пирогов заболел раком полости рта. Это случилось вскоре после того как общественность России отметила полувековой юбилей его врачебной и научной деятельности. Пирогов обнаружил маленькую ранку во рту и проконсультировался с профессором А. В. Склифософским. Был установлен диагноз — рак верхней челюсти, и Пирогов об этом узнал. Он был крайне этим угнетен. Жена стала настаивать на поездке в Вену для консультации у известного хирурга Теодора Бильрота. Осмотрев больного, тот отверг диагноз и убедил Пирогова, что это доброкачественное образование. Этими словами Бильрот подарил Н. И. Пирогову надежду на выздоровление.

Как можно расценить поступок Бильрота? Разумеется, первоклассный специалист не мог совершить такую клиническую ошибку. Это был лишь тонкий психологический подход, чтобы поддержать больного. В то время медицинская наука была бессильна излечить эту злокачественную опухоль. И расчет оказался верным.

Мой коллега профессор С. С. Вайль как-то говорил: «Если мне под микроскоп положат ткань моей собственной злокачественной опухоли, я не найду в этом препарате раковых клеток». Человеческое сознание не хочет мириться с нависшей серьезной опасностью — срабатывает инстинкт самозащиты.

К сожалению, это далеко не всегда хорошо. Как ни странно, но именно у врачей нередко регистрируются опухоли в поздних стадиях развития. Может быть, тут имеет значение тот факт, что врачи лучше других знают:

проявление многих форм опухолей совпадает с симптомами некоторых неопухолевых заболеваний, и они психологически настраиваются на то, чтобы отвергнуть у себя тяжелый диагноз и остановиться на легком. А ведь врачам хорошо известно и то, как опасно промедление с началом лечения.

Польский писатель Ежи Ставинский в повести «Час пик» достоверно рассказал об изменении психологии человека, которому поставлен диагноз «рак». Его жизнь кардинальным образом меняется, он совершенно иными глазами смотрит на события и окружающих его людей. К счастью, диагноз у героя произведения Е. Ставинского не подтвердился.

У больных раком нередко меняется не только мировосприятие, но даже и характер. В замечательном произведении Л. Н. Толстого «Смерть Ивана Ильича» точно подмечены эти симптомы проявления болезни, дан тонкий анализ психологического состояния больного. Кстати говоря, при сегодняшнем состоянии медицины Ивана Ильича можно было бы вылечить.

Психологическая сторона проблемы для больных с тяжелыми формами опухолей в случаях, если они знают или подозревают о печальном прогнозе, особенно остра. Хочется привести несколько примеров душевной стойкости при различных смертельных заболеваниях.

М. В. Ломоносов писал: «Я не тужу о смерти: пожил, потерпел и знаю, что обо мне дети отечества пожалеют…» Своему другу он сказал: «Я вижу, что должен умереть, и спокойно и равнодушно смотрю на смерть, жалею только, что не мог я совершить все то, что предпринял для пользы Отечества, для превращения наук и для славы Академии».

И. Е. Репин писал в письме к К. И. Чуковскому за несколько месяцев до смерти: «Пожалуйста, не думайте, что я в другом настроении по случаю наступающей смерти. Напротив, я весел… Прежде всего я не бросил искусства… Все мои последние мысли о нем… Больше полугода я работаю над картиной «Гопак». Такая досада: не удастся кончить…»

Но такое владение собой в столь трудный момент;1 жизни — явление далеко не частое. На любой стадии заболевания общая задача — всеми силами помогать страдающему человеку. Это относится как к медикам, так и к родным и друзьям больного.