Хирургическая атака

Открывая Всесоюзный съезд Научного медико-технического общества в 1986 г., министр здравоохранения СССР академик Е. И. Чазов подчеркнул; что медицинская техника дает новые возможности для врача, однако требуется еще многое сделать, чтобы использовать ее наиболее разумно.

Техника широко помогает онкологии.

В перерыве мы беседуем с академиком Б. В. Петровским о проблемах онкологии, и Борис Васильевич рассказывает: «На прошлой неделе я оперировал миксому сердца, опухоль заняла большую часть предсердия, положение больного было катастрофично, но вот помогла техника. Перешли мы на искусственное кровообращение, удалось вскрыть сердце и радикально убрать эту опухоль сердечной мышцы. Сейчас поеду в институт, чтобы проверить, как себя чувствует больной на пятый день после операции».

Да, и сердце может быть мишенью опухолевого роста. Редко, но все же такие опухоли встречаются. И если раньше пациенты были обречены, то именно техника помогла как диагностировать, так и обеспечить возможности хирургического лечения.

До конца Х!Х в. хирургическое лечение рака сводилось к иссечению собственно опухоли в той стадии, когда она причиняла невыносимые боли. Не удивительно, что хирургическое излечение рака считалось из ряда вон выхо:-дящей удачей.

В первой четверти XX в. появились два новых принципа хирургического лечения: осуществление операции по возможности сразу же после определения диагноза, радикальность операции, т. е. удаление всего органа или его пораженной части вместе с участками здоровых тканей, окружающих опухоль, и лимфатической системы оперируемого органа.

В чем же смысл этого? Прежде всего в том, что лимфатические железы, лежащие вблизи опухолевого очага, блокируют опухоль, задерживают раковые клетки, но, естественно, до поры до времени. Когда накапливается значительное их число, они прорываются в лимфатические сосуды. Удаление опухоли с регионарным лимфатическим аппаратом в большинстве случаев позволяет радикально избавить организм от злокачественных клеток.

Особый вопрос в онкологии — это проблема метастазирования, или переноса раковых клеток из очага в отдаленные органы и ткани. Врачи всегда стремятся успеть обнаружить и атаковать опухоль до начала метастазирования. Но когда же оно начинается? Чаще всего когда опухоль прорастает в лимфатические или кровеносные сосуды и с током крови или лимфы ее клетки начинают странствовать по организму, находя для себя причалы. Нередко метастазы развиваются в печени, легких, костях и мозге. Иногда и малая опухоль уже выбрасывает свои щупальца, и онкологи постоянно помнят об этом.

Собственно, есть ряд общих положений, ставших для онкологов законами. Одно из них — постулат Н. Н. Петрова: «Малая опухоль — большая операция». Правда, к этому Н. Н. Петров добавлял: «Большая опухоль — малая операция». Но времена изменились, и сегодня часто удается радикально удалить даже и большие опухоли.

Хирургический метод остается одним из основных при лечении злокачественных опухолей. Хирург-онколог перед предстоящей операцией четко формулирует диагноз, показания к операции, намечает ее план, способ обезболивания, а также пытается предусмотреть трудности, которые могут встретиться в процессе хирургического вмешательства. Перед тем как начать операцию, это заключение хирурга всегда обсуждается на врачебной конференции и коллеги вносят свои предложения.

Хирургия является одновременно наукой, ремеслом и искусством. Об этом замечательно сказал русский хирург Ю. К. Шимановский: «Хирургия есть божественное искусство, предмет которого — прекрасный образ человека. Она должна заботиться о том, чтобы чудная соразмерность его формы, где-нибудь нарушенная или расстроенная в своих отправлениях, снова была бы восстановлена». В недалеком прошлом успех операции в большинстве случаев определялся умением хирурга. Сегодня это тоже важный фактор. Но на помощь онкохирургам пришла и совершенная техника. Кроме обычного скальпеля, широкое применение нашли лазерный скальпель, криотерапия и другие методы.

Когда советские ученые Н. Г. Басов и А, М. Прохоров, а также группа американских ученых начали исследования по созданию лазеров, работающих в оптическом диапазоне, газовых лазеров и лазеров на полупроводниках, трудно было предугадать, как широко эта энергия будет использована в медицине.

Сегодня нам известно, что луч лазера служит в хирургии, офтальмологии и онкологии. С его помощью проводятся не только научные исследования, но и лечение ряда заболеваний, в том числе злокачественных опухолей. Основной принцип устройства квантовых генераторов — это процесс взаимодействия света с электронами атома. При этом происходит усиление света путем вынужденного испускания излучения.

В СССР одним из первых лазерный луч начал использовать Киевский институт проблем онкологии Академии наук УССР. Коллектив, возглавляемый академиком Р. Е. Кавецким, был пионером в разработке экспериментального и клинического изучения возможностей лазера. В настоящее время лазерный луч применяется для удаления поверхностных опухолей, например меланом, а также для лучевой терапии.

Новый физический прибор квантовый генератор позволяет с помощью специального устройства использовать пучки света чрезвычайно высокой интенсивности с малым углом их расхождения. Эти лучи обладают строгой направленностью и высокой монохроматичностью — в спектре излучения только одна длина волны. Благодаря этому на очень маленькой площади, буквально нееколько микрон, концентрируется огромная световая энергия. В точке ее воздействия возникала очень высокая температура, достаточная, чтобы расплавить сталь, алмазы и другие тугоплавкие материалы. Луч лазера способен также уничтожать опухолевые клетки.

В настоящее время имеется несколько типов лазеров. Появились и сочетанные устройства, например лазер с микроскопом — лазерный микроскоп, который позволяет под микроскопом направлять луч на некоторые внутриклеточные структуры, лазер с телевизионным устройством. И тот и другой применяются в медицине.

Хирург, используя лазерный луч как световой нож, может без обезболивания делать ювелирные операции. Их длительность часто равна долям секунды.

Весьма интересен механизм действия лучей лазера на биологические объекты. Здесь играет роль высокая температура как самого луча лазера, так и та, что образуется в клетках и тканях при поглощении энергии. Возникают термические ожоги различной степени. Иногда в патологической ткани наблюдается взрывной эффект. Но процесс часто этим не ограничивается, а идет ионизация тканей, возникают ультразвуковые колебания, магнитные поля, нарушается проницаемость мембран. Все это может быть использовано не только в условиях экспериментальных наблюдений, но и для целей диагностики и лечения. На различные органы и ткани луч лазера действует не одинаково.

Лучи лазера применяются для лечения некоторых начальных форм внутриглазных опухолей, так называемых меланом и ретинобластом, в качестве светового ножа. При этом не нарушается целостность глаза.

Исследования советских ученых В. Г. Ермолаева, А. И. Коломейченко и А. И. Пачеса показали, что лазерная терапия может быть также использована для лечения рака кожи, меланом ушной раковины и носа, ограниченных меланом полости рта и некоторых злокачественных опухолей гортани. Поддаются ее воздействию и некоторые формы сарком.

В Ленинграде прошла испытания специальная лазерная установка «Пульсар-1000», работающая в режиме свободной генерации импульса. Лечение предопухолевых поражений кожи проводится одним сеансом облучения — луч лазера начинает атаку с зоны нормальных тканей на расстоянии до 1 см от опухоли, а затем облучается опухоль. При злокачественных опухолях проводится 2—3 сеанса с промежутками в 3—5 дней. Лечение занимает сравнительно мало времени. Лучи лазера не оказывают на организм неблагоприятного влияния.

Лечение предопухолевых заболеваний желудка — активный путь профилактики рака, и на этом пути лазер также оказался помощником. Директор Центрального НИИ гастроэнтерологии, член-корреспондент АМН СССР А. С. Логинов сообщает, что в институте проходит испытания уникальный лазер, сконструированный в Физическом институте имени П. Н. Лебедева АН СССР. Применение этой установки позволяет излечить язвы желудка у больных, которым еще недавно трудно было помочь другими методами лечения. Уже есть данные о 70 больных, прошедших «лазерный» курс. Все они выздоровели — хронические язвы зарубцевались.

В Москве создан Всесоюзный центр по применению лазера в хирургии. В результате использования лазерной установки «Скальпель-1», разработанной советскими учеными, при резекции желудка число осложнений после операции уменьшилось в 2—3 раза. Уже сейчас лучи лазера применяются в комбинации с некоторыми видами химиотерапии, которая значительно увеличивает разрушительный эффект энергии лучей лазера, а также с рентгенотерапией для лечения наружно расположенных опухолей.

Сложнее на сегодня обстоит дело с опухолями внутренних органов. Чтобы достичь их лучом лазера, необходимо или обнажать их, или действовать с помощью особой фибровой оптической трубки — светопровода или оптических волокон. Эта эндоскопическая аппаратура в настоящее время разрабатывается. В практику методы лечебного воздействия на внутренние органы с помощью лазера пока не вошли, но есть все основания утверждать, что в ближайшее время это произойдет.

Еще одно новое направление в онкологии — применение холода, или криогенная хирургия.

Специфическое воздействие холода на организм было известно медикам еще в глубокой древности. Однако, как это ни удивительно, современная клиническая медицина занялась изучением этого метода, по существу, лишь в последнее двадцатилетие. Широкому его внедрению в практику способствовал общий прогресс науки, особенно ее естественных и технических отраслей.

Новая аппаратура, созданная для криогенной терапии, рассчитана на лечение ряда форм опухолей. Полезная работа здесь осуществляется инструментом, на кончике которого возникает холод до —90°С. Несомненное достоинство этого метода в том, что он не вызывает общей отрицательной реакции организма, поэтому с его помощью можно лечить людей пожилого и старческого возраста, когда основному заболеванию сопутствуют другие, что порой делает противопоказанными какие-либо иные методы лечения.

Первые десять лет использования этого вида лечения в программе сотрудничества между СССР и ПНР дали очевидные результаты. Советским и польским ученым — медикам, физикам и инженерам А. И. Пачесу, В. В. Шенталю, А. В. Михайловскому, Т. П. Птухе, Г. И. Желтову, В. Кулаковскому, В. Ружицкому и В. Шмурло присуждена Государственная премия СССР за разработку и внедрение в клиническую практику методов и техники для криодеструкции злокачественных новообразований. Практически руководителем работ был профессор А. И. Пачес, известный специалист в области диагностики и лечения опухолей головы и шеи.

Специалисты не останавливаются на достигнутом, и хирургические методы лечения злокачественных опухолей развиваются и совершенствуются. Появилась возможность хирургического лечения опухолей печени с удалением пораженной доли. Но естественно, удаление частей печени сказывается на общем состоянии больных, и идет поиск таких методов, которые могли бы способствовать удалению опухолевых клеток и опухолевых тканей при максимальной сохранности этого важного органа.

Так, врач из США Г. Опик разработал хирургический метод, обеспечивающий уничтожение некоторых раковых опухолей в печени без поражения тканей и кровеносных сосудов. Метод предусматривает использование криогенного зонда для замораживания и уничтожения опухолевых клеток, а также ультразвукового устройства, которое обнаруживает опухоли и направляет зонд на них. Онкологи полагают, что метод позволит продлевать жизнь людям с неоперабельными опухолями. При использовании этого метода значительно уменьшается потеря крови, а остав­ленные в организме убитые опухолевые клетки активируют иммунную систему.

Как уже было сказано, все шире хирургический метод сочетается с лучевыми и химиотерапевтическими способами лечения.