Многое решает диагноз

На каком этапе можно заметить раковые клетки. Малые признаки заболевания. Возможности самообследования. Истории болезни. Поиск раковых клеток. Надежды иммунодиагностики. Эндоскопия. Рентген и радий помогают поставить диагноз. Чуткость компьютера. Мобилизован лазер. Главное – бдительность врача и больного.

В онкологии своевременный диагноз определяет судьбу больного. Как много роковых ошибок связано с промедлением обращения к врачу! В одних случаях к этому приводит самоуспокоенность, уход от болезни, в других — ракофобия, необоснованные мысли о безнадежности, уход в болезнь.

У Н. Н. Петрова как-то спросили, есть ли специфическая реакция на рак. И он ответил — да, есть, и даже две. Первая — это правильная реакция больного на начало проявления болезни, заставляющая его безотлагательно обратиться к врачу, а вторая — правильная реакция врача на жалобы больного. Эти две реакции могут обеспечить в большинстве случаев ранний диагноз. Многие уповают на технику, и справедливо. Но не меньшее значение имеют бдительность больного и чуткость врача.

В 1968 г. в Женеве собрался Комитет экспертов ВОЗ по ранней диагностике рака. Эксперты Франции, Советского Союза, США, Венгрии, Чили, Ирана и ряда других стран пришли к общему мнению, что в результате массовых обследований населения в некоторых странах существенно уменьшилась смертность, по крайней мере от нескольких форм опухолей.

Общего теста, единой диагностической реакции на рак не существует, каждая форма болезни требует своего подхода, своих методов распознавания и лечения. Основные требования, которых придерживаются исследователи,— методы распознавания рака должны быть простыми, надежными, продуктивными и недорогими, причиняющими к тому же минимум неудобств больным. Кроме того, они должны быть применимы к большому числу больных.

Сколько времени развивается доклинический рак? Как правило, на это уходят многие годы. Подсчитано, например: чтобы развилась аденокарцинома легкого диаметром до 1 см, должно пройти в большинстве случаев 6—8 лет с начала заболевания. Плоскоклеточная карцинома легкого диаметром до 1 см развивается 5—6 лет. Для развития недифференцированного рака легкого диаметром до 1 см требуется значительно меньше времени — около 2 лет. Это мнение советского исследователя Б. Е. Петерсона.

Французский ученый Пьер Денуа утверждает, что при раке молочной железы от возникновения первой раковой клетки до образования опухоли диаметром 2 см проходит в среднем 8 лет (от 2,5 до 15,5 лет).

Профессор В. К. Винницкая с сотрудниками в Киеве показали: превращение предопухолевых заболеваний шейки матки в начальную форму рака в среднем длится 12 лет, а рак шейки матки в предклинической стадии может существовать до 5 лет. Это значит, что бунт клеток вначале недостаточно ощутим. На этом этапе нелегко выявить рак, но сделать это чрезвычайно важно.

Как считают подавляющее большинство ученых, рост каждой опухоли имеет четыре стадии. Вначале это только ограниченное новообразование в пределах ткани или органа, клетки еще не проникли ни в кровь, ни в лимфу, еще не атаковали ближайшие лимфатические узлы. Тут еще все в зародыше, и победа может быть гарантирована, если начать атаку на этом этапе. Не поздно это сделать и на втором этапе.

Во второй стадии опухоль уже сформировалась, ее клетки захватили ближайшие лимфатические сосуды и узлы, но она еще не вырвалась за пределы близлежащих тканей, еще нет прорыва через стенки кровеносных сосудов, клетки еще не блуждают по кровеносной системе в поисках места, где они могли бы осесть и дать новый рост. Опухоль ограничена только близлежащими зонами, и тут она победима, прогноз может быть благоприятным.

В третьей стадии процесс распространяется на соседние органы и ткани. Опухоль более обширна, в ряде случаев она захватывает регионарные лимфатические узлы, однако генерализации процесса все еще нет. Атака на окопавшегося врага в этих случаях трудна, но не безна дежна. Сложнее в следующей, четвертой стадии, когда процесс распространен широко.

Хирурги и гинекологи, нейрохирурги и урологи, как и представители многих других клинических специальностей, имеют свои подходы к определению степени распространения опухолей и дальнейшей тактике борьбы с ними Знаменитый французский хирург Рене Лериш образно говорил, что всякая болезнь — это драма в двух актах, из которых первый разыгрывается в наших тканях при потушенных огнях, в глубокой темноте, даже без намека на болевое ощущение. И лишь во втором акте начинают зажигаться свечи, предвестники пожара, потушить который в одних случаях трудно, а в других невозможно. Это особенно наглядно для опухолей.

Один из замечательных советских онкологов академик АМН СССР Александр Иванович Савицкий, долгие годы возглавлявший Институт онкологии имени П. А. Герцена в Москве, много работал над изучением ранних признаков злокачественных опухолей. Он всегда подчеркивал, что полный успех может быть достигнут только при атаке на болезнь в ранних стадиях. В руководимом им институте накопились материалы в отношении многих тысяч больных. Это дало возможность подумать о широкой программе противораковой борьбы. Одним из первых ее пунктов стала информация населения о ранних, малых признаках злокачественных опухолей. Часть из этих признаков далеко не всегда являются типичными для какой-либо опухоли, но наличие их заставляет врача подробно обследовать больного, применяя весь клинический опыт и достижения современной техники.

Что же может и должно насторожить больного, заставить его пойти к врачу?

Древние греки говорили, что боль — сторожевой пес болезни. При раке это плохой сторож. Существует корейская пословица: человек чувствует боль от занозы, но не чувствует рака желудка. Речь идет, конечно, о самых ранних проявлениях опухоли.

Тут-то и кроется опасность. Если не обратиться к врачу, чувствуя те или иные нарушения функции работы органа, когда даже нет болевых симптомов, болезнь можно запустить.

Трудно, да, пожалуй, невозможно выделить симптомы, общие для всех форм опухолей, но каждая форма имеет свой букет симптомов. Оценка симптомов — это лишь путь к правильному диагнозу, который обеспечат эндоскопические, рентгенологические, микроскопические и другие методы распознавания.

Большинство раковых поражений кожи развивается на лице и начинается с того, что на небольшом участке появляется сухой, покрытый корочками узелок — новообразование, которое постепенно увеличивается, разрастаясь как в ширину, так и в длину. Некоторые опухоли имеют вид медленно растущей бородавки с блестящей поверхностью, более темной, чем обычно. Наиболее злокачественными являются пигментные опухоли — меланомы, которые часто начинаются с разрастания родимого пятна или его потемнения.

Ранние симптомы рака пищевода — это затруднение при глотании твердой пищи, икота. Однако это свойственно не только опухолевому процессу в пищеводе, но и некоторым другим заболеваниям, например спазмам пищевода. Диагноз подтверждает наличие одновременно других симптомов: обилие слюнотечения, затруднение прохождения пищи, иногда рвота, кашель, похудание. Окончательный диагноз ставится на основании клинических симптомов, данных осмотра пищевода с помощью эндоскопа, рентгеновских снимков.

Диагностика рака пищевода и желудка — непростая задача, так как многие симптомы сходны с симптомами атрофического гастрита, полипоза и хронической язвы желудка. Поставить точный диагноз может только врач.

А. И. Савицкий называл малыми признаками целый ряд настораживающих симптомов при хронических заболеваниях и раке желудка. Это — чувство слабости, снижение работоспособности, быстрая утомляемость, уменьшение аппетита, иногда полная его потеря, даже отвращение к еде, чувство переполнения желудка, вздутие его, чувство тяжести, иногда боль под ложечкой, часто тошнота и рвота, похудание, сопровождающееся иногда малокровием, депрессия, отчужденность, апатия, потеря интереса к окружающей жизни. Еще раз подчеркнем, что это. может иметь место и при неопухолевых заболеваниях, но при наличии этих симптомов необходимо обратиться к врачу.

Рак толстой кишки и рак прямой кишки имеют много общих симптомов как между собой, так и с хроническими неопухолевыми заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Поэтому всегда важно выяснить причину, их вызывающую. Им, как мы указывали, часто предшествуют полипоз, воспаление, запоры, язва. К ранним симптомам рака толстой кишки относятся: вздутие живота, судорожные спастические боли, возникающие из-за того, что скопившиеся газы мешают продвижению содержимого в кишечнике, запоры, чувство давления внизу живота, неопределенная тупая боль в области крестца, небольшие кровянистые выделения вместе с испражнениями. В отдельных случаях больной начинает жаловаться на усталость, становится бледным, что чаще всего связано с постоянным внутренним кровотечением.

При раке легкого симптоматика весьма варьирует. Во многом это зависит от того, в каком месте возникла опухоль: в трахее, бронхах или в периферических отделах легких. Одни из ранних симптомов — постоянный кашель с выделением мокроты, своеобразный свистящий звук при дыхании, одышка, боли в области грудной клетки. Однако опять же все эти симптомы никак не говорят, что речь идет именно о раке. Все они вместе и каждый в отдельности и могут быть симптомами ряда других хронических легочных заболеваний.

В деле раннего распознавания рака молочной железы достигнут определенный прогресс благодаря системе ранней диагностики на базе женских смотровых кабинетов в районных поликлиниках и маммологических кабинетов межрайонных онкологических диспансеров. В. Ф. Левшин проанализировал опыт работы смотровых кабинетов в 10 районных поликлиниках Москвы. При обследовании 10 000 пациенток в возрасте старше 35 лет в группу риска было отобрано по анкетам 600 практически здоровых женщин, не предъявлявших каких-либо особых жалоб. Тем не менее у 75% в этой группе были выявлены патологические изменения молочной железы, в том числе у 4,5% — рак молочной железы. Оценка значимости определенных групп риска и дополнительное обследование способствовали повышению эффективности работы смотровых кабинетов поликлиник в этом направлении.

В 1984 г. журнал «Вопросы онкологии» опубликовал статью Л. Ю. Дымарского «Тайна Вирсавии» — картина Рембрандта». Великий реалист Рембрандт на этой картине изобразил женщину, у которой врач-онколог может определить наличие опухоли в молочной железе: изменена форма левой груди, посиневшая кожа, увеличены подмышечные лимфатические узлы, что характерно для ракового поражения. Картина датирована 1654 г.

В отношении снижения заболеваемости раком молочной железы большие надежды возлагаются на методы самообследования молочных желез. Женщины могут выявить у себя доброкачественные и предопухолевые заболевания и опухоль в ранних стадиях развития, обнаружив уплотнение в одной или обеих молочных железах, кровянистые, желтовато-зеленоватые или белые выделения из соска, округлую безболезненную опухоль, втяжения, деформации на определенном участке кожи молочной железы. Любое из этих проявлений заболевания должно заста­вить женщину немедленно обратиться к врачу. При этом опять-таки надо иметь в виду, что все эти симптомы отнюдь не говорят о наличии рака молочной железы.

Существуют простые, доступные каждой приемы осмотра перед зеркалом и самообследования молочной железы. Приведем их.

Встать перед зеркалом прямо и внимательно осмотреть молочные железы — нет ли каких-либо выпячиваний, втя-жений или других нарушений форм груди. Повернуться в пол-оборота направо — осмотреть левую грудь. Далее повернуться в пол-оборота налево — осмотреть правую грудь. Заложить руки за голову и в этом положении осмотреть обе молочные железы. В этом же положении (руки за головой) повернуться в пол-оборота направо и осмотреть левую молочную железу. Точно так же повернуться в пол-оборота налево и осмотреть правую грудь.

При самообследовании молочных желез правой ладонью плашмя ощупать левую молочную железу — нет ли затвердений, опухоли. Если грудь больших размеров, следует поддержать ее снизу левой рукой, ощупать плашмя ладонью руки. Точно так же ощупать и вторую грудь. Лечь, правую руку заложить за голову, а ладонью левой руки ощупать правую грудь. При обследовании левой груди левую руку заложить за голову, а ощупывание производить ладонью правой руки. Обнаружив любое уплотнение, безотлагательно обратиться к врачу.

Обучение женщин самообследованию молочной железы дает определенные результаты.

В Латвийской ССР эту работу проводят с 1966 г, и в итоге число запущенных случаев рака молочной железы снизилось с 12 до 3,8%.

В рентгенологической клинике 1-го Московского медицинского института, которую возглавляет профессор Л. Д. Линденбратен, создан маммографический центр. Установленное в нем оборудование дает возможность обнаружить любую постороннюю тень в массе молочной железы и тем самым выделить среди обследуемых группу риска. В итоге многие женщины Москвы были оперированы в самых ранних стадиях заболевания. Подобные центры созданы и в ряде других городов страны.

Определенную пользу принесет здесь и термографический способ обследования. Измерение температуры на различных участках молочной железы дает возможность в 94% случаев обнаружить опухолевую ткань. Контраст гипертермических зон особенно заметен при одностороннем поражении парных органов.

Рак матки занимает одно из первых мест среди опухолей у женщин. Различного рода ненормальные выделения, нарушение ритма месячных или появление их после полного прекращения в климактерическом и постклимактерическом периоде должны быть сигналом для немедленного обращения к врачу-гинекологу. Как и в других случаях, это далеко не всегда симптом злокачественной опухоли, но важно установить, какого рода патологический процесс вызвал эти явления.

Рак шейки матки может развиваться на фоне длительно существующих эрозий — изъязвлений слизистой оболочки, полипоза. Было показано, что при хронических процессах на шейке матки в ряде случаев развиваются злокачественные опухоли, и это очень важно иметь в виду. Цитологический метод диагностики в сочетании с осмотром шейки матки простым глазом или с помощью кольпоскопа способствует раннему выявлению болезни, а значит, и успеху лечения.

В анамнезе больных раком тела матки отмечены нарушения менструального цикла, позднее начало климакса, дисфункциональные кровотечения в климактерическом периоде, короткая продолжительность половой жизни, раннее окончание функции деторождения, отсутствие родов, болезни эндометрия. Риск возникновения опухолей яичника повышают различные нейрогуморальные и эндокринные нарушения. Больные с опухолями яичников часто страдают гипертонической болезнью, сахарным диабетом, ожирением, в большинстве случаев имеются нарушения овулярного цикла, возникают кровотечения в менопаузе, бесплодие.

Мы привели лишь некоторые симптомы тех или иных видов рака. Симптомы зависят не только от органа, который поражен, но и от места расположения в органе. Так, например, если опухоль мочевого пузыря мешает прохождению мочи, появляются признаки задержки, кровь в моче, болевые ощущения и ряд других симптомов. Если же опухоль лежит вне зон выхода из мочевого пузыря, то длительное время нарушений мочеиспускания не наступает.

Квалифицированный врач-онколог знает симптоматологию отдельных форм, хорошо владеет методами и техникой непосредственного клинического исследования, понимает происхождение каждого симптома, стремится обнаружить взаимную связь симптомов, учитывает генетические и приобретенные особенности организма пациента, знает диагностическую ценность дополнительных методов клинического исследования. И все-таки диагностическое искусство сегодня требует использования современной техники, которая с каждым годом расширяет наши возможности. Совершенствуются цитологические методы распознавания как предопухолевых заболеваний, так и злокачественных опухолей. Огромное значение имеет выявление подозрительных клеток, не только взятых из слизистой различных внутренних органов, но и обнаруживаемых в крови.

Впервые опухолевые клетки в крови были найдены еще в 1869 г. Но это было единичное наблюдение. А в 1934 г. Пул и Дунлоп изучили группу пациентов с запущенными формами рака, и у 17 из 40 в крови обнаружили раковые клетки.

Метод поиска в крови раковых клеток начал широко применяться с 1965 г. Техника их обнаружения относительно проста, и дальнейшая разработка этого метода продолжается. Однако большинство ученых, мечтая о наиболее простом и доступном методе раннего распознавания рака, не делают ставку на поиск в крови раковых клеток. Ведь на ранних стадиях заболевания раковые клетки не прорываются в лимфатические и кровеносные сосуды, они все еще находятся в пределах пораженного органа или ткани и удерживаются блокаторами — лимфатическими железами, своего рода барьерами на пути проникновения в лимфу.

К активным методам диагностики злокачественных опухолей принадлежит исследование клеток при взятии мазков с поверхности слизистой оболочки матки, бронхов, желудка, мочевого пузыря и др. Такие мазки изучаются под микроскопом. Главная задача при этом обнаружить ненормальные, или атипичные, клетки — первый сигнал о заболевании, причем этим методом можно выявить самые ранние его стадии. Особенно это эффективно при выявлении ранних форм рака шейки матки.

Цитологические исследования стали уже частью программы борьбы со злокачественными новообразованиями половых органов. Исследованиям помогает техника. Сейчас начинают применять автоматические системы, которые оценивают мазки и выделяют те из них, где имеются подозрительные клетки. Такие машины уже действуют в некоторых городах США и в СССР. Действительно, когда речь идет об обследовании десятков тысяч человек, весьма трудно обеспечить эту работу медицинским персоналом — специалистами, которые будут оценивать препараты под микроскопом. Требуется много времени, и если машины будут помогать в решении этих вопросов, то станет возможным подвергнуть обследованию большое число людей.

Там, где цитологический метод стал практикой противораковой борьбы, отмечено снижение заболеваемости раком шейки матки. Цитологический метод исследования широко входит в жизнь. Во многих республиках организована сеть межрайонных цитологических лабораторий. Внедрение активных методов диагностики дает существенные результаты.

В биохимической лаборатории ВОНЦ АМН СССР профессор Л. С. Бассалык и ее сотрудники поставили задачу разработки на основе реальных возможностей схемы биохимического обследования больных. Для этого используются как ткани, так и биологические жидкости и проводится общий скрининг. Удается определить характер и степерь метаболических сдвигов, поставить диагноз в отношении первичных опухолей и метастазов, обнаружить токсическое действие некоторых противоопухолевых лекарств. Такой многофакторный анализ открывает новые возможности получения биохимических маркеров, необходимых для обследования онкологических больных. Уже сейчас в онкоцентре используются методы скрининга для лимфогранулематоза, лейкоза, лимфом, ретикулосарком, рака молочной железы, желудка, яичника, яичка, легкого. Одновременно ведется поиск таких сочетаний тестов, которые могут быть использованы для массового скрининга.

За последние годы диагностика злокачественных опухолей обогатилась еще одним методом — иммунологическим. Иммунологические методы используются как для диагностики опухолей, так и для прогноза и определения тактики лечения.

Иммунологический метод широко применяется для выявления первичного рака печени. В его основе образование эмбрионального глобулина раковыми печеночными клетками, о чем уже было рассказано выше. Белок фетопротеин обнаруживается в сыворотке большинства больных не только первичным раком печени, но и тератомой яичников, яичка, а иногда и других органов. Создание надежных и чувствительных методов обнаружения антигенов — еще один путь развития иммунологической диагностики опухолей.

Открытие роли альфа-фетапротеина в диагностике первичного рака печени, сделанное профессором Г. И. Абелевым, оказалось основополагающим в развитии иммунодиагностики. За последние годы выяснено, что эта реакция может быть использована при диагностике хориокарцином, опухолей яичек, проводятся испытания в отношении некоторых других опухолей.

Радиоиммунные методы оказались довольно чувствительными при некоторых формах злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта, в частности в отношении опухолей толстого кишечника. Этот метод диагностики выявляет ранние формы заболевания и оказывается действенным при наличии метастазов. Фракции карцино-эмбрионального антигена изучаются для выявления ряда форм опухолей.

Поиск специфических реакций для диагностики рака продолжается. Его ведут биохимики, врачи-лаборанты, иммунологи и другие специалисты.

Проведенные в Эстонской ССР углубленные исследования с применением радиоиммунологического метода определения гормонов в сыворотке крови у женщин дают возможность найти параметры по выделению групп повышенного риска при патологии молочной железы. По данным исследований, у молодых эстонок было выявлено своеобразное распределение гормонов-эстрогенов в моче и в крови: высокий уровень эстрадиола и низкий — пролактина.

Было показано, что у дочерей больных раком молочной железы отмечаются повышенные уровни эстрадиола в сыворотке крови. Это дало основание включить дочерей больных раком молочной железы з группу риска развития этого заболевания и при диспансеризации обращать большее внимание на проведение им радиоиммунологических и других обследований.

Что касается практических возможностей выделения групп повышенного риска с помощью гормональных тестов, то, к сожалению, они слишком трудоемки и для массовых обследований в настоящее время применяться еще не могут.

На самом раннем этапе опасности, когда на горизонте появился сигнал риска, возникает возможность для профилактики или ранней диагностики злокачественных опухолей.

Сама процедура выделения групп риска включает в себя массовое обследование населения, использование ЭВМ с применением набора решающих правил, с учетом признаков анкетного типа, получаемых при проведении эпидемиологических исследований. Но на этом этапе круг лиц, подлежащих дальнейшему обследованию, значительно сужается, и они могут быть подвергнуты уже клиническим исследованиям. Итак, ЭВМ вступает на путь активной диагностики злокачественных опухолей.

Арабы говорили: «Обращайся к врачу до того, как заболеешь». В самом деле, в паши дни все больше внимания обращается на проявление предболезней.

Поликлиника… Обследуемый отвечает на многочисленные вопросы специальной анкеты, ответы тут же вводятся в ЭВМ, и в результате становится ясным состояние организма, а также какие дополнительные диагностические процедуры должны быть осуществлены.

Комплексные автоматизированные системы для проведения профилактических осмотров населения с целью ранней диагностики продолжают совершенствоваться. Они направлены прежде всего на выделение среди здорового населения лиц с малой патологией. Латвийские ученые создали систему «Космон». Она позволяет за 1 ч 20 мин выявить у пациента патологию по 15 медицинским профилям. Этой же цели служит и комплекс приборов доврачебного осмотра КДО-О1, позволяющий разделить всех обследуемых на здоровых и на тех, кому необходима медицинская помощь.

Опыт латвийских ученых и врачей перенимают работники практического здравоохранения во многих городах нашей страны.

Если выявление наружных форм опухолей не представляет особой трудности, то как заглянуть во внутренние органы человека?

В практику работы врачей широко вошли эндоскопы. С их помощью можно осмотреть многие внутренние органы — желудок, пищевод, кишечник, мочевой пузырь, легкие, матку. При этом возможно их сфотографировать и даже снять на кинопленку внутреннюю поверхность таких органов, как желудок, пищевод, кишечник, бронхи, мочевой пузырь и др.

В 1958 г. появилось первое сообщение о фиброскопии с целью диагностики заболеваний желудка и 12-перстной кишки. А сейчас почти все внутренние полые органы доступны осмотру.

В Японии, где заболеваемость раком желудка до недавнего времени была особенно высока, в качестве метода выявления его среди «группы риска» широко применяется фиброоптическая фотография этого органа. Созданы специальные бригады, которые оснащены автобусами с необходимым оборудованием, дающим возможность провести эндоскопию, т. е. осмотреть желудок и в ряде случаев сфотографировать его на цветную пленку. Врачам удавалось запечатлеть даже самые ранние формы рака. Не случайно японские хирурги, оперируя выявленных таким путем больных, добивались наилучших результатов лечения.

Крупным событием, способствующим распространению фиброскопического метода, было создание стекловолоконных эндоскопов. Эти приборы дали возможность проводить непосредственные наблюдения ранее недоступных областей, включая толстую кишку и желудок, и тем самым выявлять злокачественные опухоли на ранних стадиях. В сочетании с инструментами для биопсии эти приборы позволяют проверять те участки слизистой оболочки, доступ к которым был возможен лишь при хирурги,-ческом вмешательстве.

Дальнейшим шагом на пути непосредственного изучения кишечного тракта явилось создание гастрокамер, с помощью которых можно фотографировать внутреннюю поверхность слизистой желудка.

Для диагностики опухолей толстой и прямой кишок используется гибкий фиброоптический сигмоидоскоп, который можно вводить через анальное отверстие на глубину до 45 см. Он состоит из гибкого стекла или пластиковых трубок — проводников световых лучей, а также имеет каналы для воздуха и воды. С помощью этого гибкого инструмента можно обследовать большую область поражения.

Техника дала возможность разработать методы телеэндоскопии. Видеомагнитофон позволяет получить черно-белое изображение внутренней стенки желудка, пищевода, толстого кишечника и других органов и проектировать его на телеэкран-монитор. Фактически телепередача идет из желудка. Врачебный консилиум внимательно следит за изображением отдельных частей слизистой желудка и в нужный момент может остановить изображение, чтобы рассмотреть подозрительные складки. Фиброскоп и видеомагнитофон помогают ставить правильный диагноз.

В СССР, Японии, США и некоторых странах Западной Европы эти методы начали служить делу диагностики злокачественных опухолей внутренних органов.

В настоящее время можно заглянуть не только в полые органы, но и в брюшную полость. В деле определения степени распространения опухоли этот метод надежный помощник врача.

Большой научный и практический интерес представляет лапароскопия — осмотр брюшной полости.

Хороший результат дает отечественный лапароскоп М-162. Патологические изменения фотографируются на цветную и черно-белую пленки. Во время лапароскопического осмотра введение аппарата осуществляется через брюшную стенку. Особое внимание обращается на те изменения, которые характерны для опухолевого поражения желудка: инфильтрация и прорастание опухолью стенки желудка, деформация передней стенки желудка в виде узлов и кратерообразных втяжений и другие. Наряду с достоверными признаками могут быть обнаружены и косвенные, но характерные для ракового процесса. Лапароскоп используется не только при оценке степени распространения рака желудка, но и ряда других опухолей, например, кишечника, печени, яичников.

Замечательный русский хирург С. С. Юдин в книге «Размышления хирурга» писал: «Нет области человеческого тела и такой хирургической специальности, в которой блестящие успехи современной рентгенологии не открыли бы новых возможностей». Для онкологии роль рентгеновских методов велика и многогранна.

Лучи, открытые немецким физиком Вильгельмом Конрадом Рентгеном 7 ноября 1895 г., обладали высокой проницаемостью. Семь недель после первого своего наблюдения ученый провел в добровольном заточении и в итоге передал для печати работу «О новом виде лучей», в которой сформулировал свои знаменитые 17 тезисов. В 1901 г. Рентген первым среди физиков был удостоен Нобелевской премии. Победное шествие рентгеновских лучей на планете продолжается.

В начале нашего века для рентгенологических исследований было предложено использовать сульфат бария. Медики получили возможность обследовать пищевод, желудок, кишечник.

В СССР первый Институт рентгенологии и радиологии был создан в 1918 г. в Петрограде. В 1924 г. такое же учреждение открылось в Москве. А сейчас такие институты, взяв на себя значительную часть задач по изучению опухолей, работают в Харькове, Киеве, Ереване, Тбилиси, Баку, Ташкенте, Алма-Ате и других городах. Многие из них названы онкологическими и рентгено-радиологическими.

в 1936 г. впервые была показана возможность флюорографии, стало ясно, что можно начать массовое обследование населения для выявления ранних форм заболеваний легких, в частности, рака легкого. Сейчас эта методика в нашей стране практически внедрена повсеместно.

У рентгенологии были свои сложности. Например, требовалось большое количество серебра для пленок. Новое достижение, за которое большой группе советских ученых была присуждена Государственная премия 1974 г., дало возможность преодолеть эту трудность и сэкономить большое,количество серебра. Речь идет о методе электрорентгенографии. Если раньше рентгенограммы получали с помощью пленки, покрытой фотографической эмульсией, то сегодня пленки заменены заряженной электричеством полупроводниковой пластиной из селена.

Во многих рентгеновских кабинетах установлены электронно-оптические преобразователи, которые дают возможность увидеть на экране телевизора рентгеновское изображение и без всякого затемнения в помещении наблюдать за функцией внутренних органов. В случаях, когда производятся видеомагнитофонная запись и кинематография, можно получить пленки, которые во всех деталях показывают функции органа и могут не только дать сведения о наличии опухоли, но и расшифровать сложный кроссворд ее взаимоотношений с другими органами и тканями, помочь хирургу выработать план операции, а специалисту в области лучевой терапии концентрировать поток лучей в главном направлении.

В Японии, США и Франции, а также в некоторых других странах разрабатывается метод цветной рентгенографии. Он откроет новые возможности для определения характера изменений в тканях. В частности, это будет важно для оценки некоторых новообразований.

Рентгеновская аппаратура совершенствуется с каждым годом. В нашей стране создано новое поколение рентгеновских аппаратов высокой степени автоматизации: «Рентген-50-2» и «Рентген- 100-Т», которые осуществляют самые разнообразные виды исследований.

Интересна и полезна для диагностики еще одна методика — увеличение рентгеновского изображения. Наиболее эффективным признано применение этого метода при рентгенологическом исследовании заболеваний легких и опорно-двигательного аппарата. Смысл метода заключается в непосредственном получении увеличенного рентгеновского изображения, которое легче интерпретировать с более детальным и четким изображением тонких анатомических элементов костной структуры. В Советском Союзе начало изучения вопроса о рентгенографии с прямым увеличением изображения относится к 1955 г. Это сделано инженером М. С. Овощниковым.

При исследовании отдельных органов рентгеновский метод сочетается с рядом других методик, в частности с биопсией — взятием кусочков ткани на микроскопическое обследование.

Эффективен метод, при котором в брюшную полость больного вводится кислород, а желудок и кишечник также наполняются газом. Это позволяет увидеть стенки желудка, что, в свою очередь, помогает поставить диагноз. При обследовании пищевода кислород вводится в область средостения, а при обследовании прямой кишки — в клетчатку таза. Этот метод получил название париетографии (от лат. «париес» — стенка). Именно этот метод дает возможность уточнить, насколько опухоль вышла за пределы пораженного органа.

Определенные трудности представляло рентгеновское обследование желчного пузыря и желчевыводящих путей, пока не было предложено контрастное вещество. Теперь с его помощью можно достаточно четко увидеть эти органы и диагностировать их заболевание. Сейчас контрастных веществ много. С их помощью диагностируются также опухоли мочевого пузыря и мочевыводящих путей, бронхов и бронхиол. Метод бронхографии широко внедрен в практику и помогает хирургам и радиологам в диагностике рака легких.

Было установлено, что сосудистая система нормального органа отличается от сосудистой системы органа, пораженного опухолью. Более того, сама опухоль прорастает большим числом мелких сосудов. Поэтому при введении контрастных веществ в сосуды ее удается обнаружить целиком. Когда контрастное вещество вводится в артерию, говорят об артериографии, в вену — флебографии, а в лимфатические сосуды — лимфографии.

Благодаря техническим усовершенствованиям возможности использования артериографии расширились. Этот метод получает все более широкое применение и стал незаменимым при диагностике некоторых видов опухолей, например поражение костей, органов брюшной полости и забрюшинной области.

Важным достижением радиологии за последнее десятилетие было внедрение лимфографии, которая позволяет определить контуры лимфатических узлов и сосудов. Этот метод получил быстрое развитие и стал незаменимой диагностической процедурой при многих видах злокачественных опухолей и особенно лимфом.

С тех пор как Вильгельм Конрад Рентген открыл икс-лучи, названные впоследствии рентгеновскими, принцип рентгенографических исследований практически не менялся. Совершенствовалась аппаратура, совершенствовались методы, но принцип оставался незыблемым. И вот наше поколение стало свидетелем новой отрасли рентгенодиагностики — компьютерной томографии. И возможно, так же, как принято различать в истории медицины дорентгеновский и послерентгеновский периоды, в очень недалеко,м будущем станут говорить: «Это было до компьютерной томографии…»

Замечательный русский хирург Н. И. Пирогов, будучи однажды зимой на Сенном рынке в Петербурге, обратил внимание на четкость топографических изображений на срезе замороженного мяса. Хорошо видны мышцы, сосуды, связки, кости. Мысль ученого заработала. В течение нескольких месяцев он трудился в своей лаборатории и на основе срезов создал классический атлас топографической анатомии. Но это было сделано на срезах трупов, а как увидеть срез на разных уровнях живого человеческого тела? Это казалось невозможным до тех пор, пока уже в наши дни в Великобритании не были разработаны компьютерные томографы, которые сейчас служат делу диагностики ряда заболеваний во многих странах мира.

Компьютерная томография, основанная на регистрации разницы коэффициента поглощения рентгеновских лучей различными тканями, обеспечивает надежное своевременное распознавание новообразований ряда локализаций, которые до сих пор были труднодоступны для диагностики злокачественных опухолей — печени, головного мозга, поджелудочной железы, забрюшного пространства и др.

С помощью специальной аппаратуры врачи видят последовательно срезы на любых уровнях, и при наличии даже маленьких по размеру опухолей их удается обнаружить и определить план лечения. Для больных такое обследование безвредно и зачастую проводится в амбулаторных условиях.

Мы в Институте неврологии АМН СССР. У больного подозревают опухоль мозга, и он проходит обследование на компьютерном томографе. Как и в обычном рентгено-диагностическом аппарате, работают рентгеновские лучи. Но если на рентгенограмме головной мозг не виден, так как его закрывают плотные тени костей черепа, то здесь четко прорисована каждая деталь, хорошо различимы ткани, отличающиеся друг от друга по плотности на малые доли процента. Это позволяет специалистам досконально проанализировать состояние мозга, дать принципиально новые качественные и количественные характеристики его структур, при этом можно обнаружить наличие опухоли.

Рентгеновский луч изучает мозг миллиметр за миллиметром и передает изображение на детектор, где оно преобразуется в электрические импульсы, поступающие в память ЭВМ. Здесь накапливается огромная информация о каждой части мозга. На экране дисплея воссоздается изображение. Одновременно информация записывается на магнитные ленты и фотографируется. Новая техника дает клиницистам и исследователям невиданные ранее возможности. Но важно, чтобы получаемые сведения были максимально информативны, и советские ученые во главе с главным конструктором по медицинской электронике профессором И. Б. Рубашевым создали новые программы для ЭВМ.

Общепризнано, что советские математики разработали оригинальные программы, используя отечественный метод решения математических задач специального класса. Когда советские томографы демонстрировались на Международной выставке «Электро-82», проходившей в Москве, специалисты неоднократно отмечали, что некоторые научные и технические решения, заложенные в их основу, не имеют аналогов за рубежом.

Освоено серийное производство советских компьютерных томографов, и с каждым годом все больше лечебных учреждений страны оснащается этой современной техникой. Очень важно, что полученная информация одновременно записывается на магнитные ленты, фотографируется. Эти записи можно хранить долго, возвращаться к ним, анализировать, когда возникает необходимость.

Утренняя конференция в Институте клинической онкологии ВОНЦ АМН СССР… Идет разбор истории болезни одного из 1000 пациентов, лежащих в клинике. Решается вопрос об операции и ее объеме, да и тактика хирургов во многом зависит от результатов обследования. Докладывает доктор медицинских наук С. Балтер. На экране двухмерное и одномерное изображения участка тела, где располагается опухоль. Микропроцессор прибора «ЭТС-Р-02» определяет размеры и характер новообразования. Черно-белое изображение внутренних органов. Вот нормальные ткани, а в них внедряется опухоль. Мы видим ее, хотя лежит она на глубине 5—10 см от поверхности тела.

На вооружении медиков имеется еще один метод диагностики — ядерно-магнитного резонанса. Этот метод Позволяет определить различия химического, структурного состава нормальной и опухолевой ткани. С его помощью удается проводить распознавание и дифференцировать характер патологических изменений, причем не только при опухоли, но и при некоторых предраковых состояниях. Этот метод успешно используется для диагностики опухолей мозга, первичной и метастатических опухолей печени, поджелудочной железы, почек и других поражений. Как правило, его используют для уточнения диагноза и составления плана лечения.

Нередко врачи встречаются с трудностями при дифференциальной диагностике опухолей костей и суставов хондром, хондросарком, остеобластом да и некоторых ретикулоэндотелиальных опухолей. Облегчает задачу нейтронно-активационный анализ — достоверный способ изучения макро- и микроэлементов в тканях и жидкостях человека. С помощью этого метода удается получать точную информацию о содержании кальция, фосфора, натрия и таких микроэлементов, как стронций, цинк и др., в костных и мягких тканях. Полученные при этом сведения с успехом используются при дифференциальной диагностике опухолей скелета в тех случаях, когда клинические и рентгенографические материалы не дают точного представления о характере процесса.

В последние годы было открыто множество вариантов применения радиоизотопов в диагностике злокачественных опухолей. Сама идея этого метода возникла в результате наблюдений над радиоактивными веществами. При введении в организм они имеют свойство концентрироваться в определенных органах.

Так, радиоактивный йод прежде всего концентрируется в щитовидной железе, причем накопление его происходит довольно быстро. Есть физиологические препараты, которые прежде всего концентрируются в печени. Краска бенгал-роз и коллоидные препараты радиоактивного золота имеют свойства концентрироваться в ретикулоэпителии.

В настоящее время с помощью радиоактивных веществ диагностируются опухоли костей, мягких тканей, щитовидной железы, печени и ряда других органов. Радиология на службе онкологии получила широкие возможности в связи с новыми открытиями физиков, и в настоящее время никого не удивляет изображение печени или щитовидной железы, полученное с помощью так назы­ваемого метода сканирования, при котором на пленке обнаруживаются дефекты в органах, опухолевые поражения, как первичные, так и метастатические.

Началом радиоизотопной диагностики следует считать 40-е г. В 1943 г. в СССР Г. М. Франк и И. Н. Верховская впервые применили радиоактивный фосфор-32 для изучения особенностей обмена фосфора в костях. Сейчас для изотопной диагностики используются радиоактивные изотопы натрия, фосфора, кальция, хрома и др.

Основное требование, которое в медицинской практике предъявляется к изотопам,— низкая радиотоксичность. Именно поэтому наиболее пригодными в практике оказались радиоизотопы с периодом полураспада от 10 ч до нескольких дней.

Большое значение в диагностике имеет использование радиоактивных изотопов для сканирования, т. е. получения на бумаге штрихового изображения исследуемого органа. Созданы эффективные сканирующие аппараты и гамма-камеры, которые позволили получать наглядные изображения целого ряда органов, а также опухолей, размеры которых невелики.

В тканях злокачественных новообразований обмен веществ происходит более интенсивно, чем в окружающих тканях, возрастает и скорость обмена фосфатидов. Это приводит к тому, что опухолевая ткань поглощает значительно больше фосфора, чем окружающая ее здоровая. Если в организм ввести некоторое количество радиоактивного фосфора, то уже через несколько часов с помощью радиометра можно обнаружить преимущественное накопление его в месте расположения опухоли.

Широко и успешно внедряются в онкологии и такие радионуклидные соединения, как меченые коллоидные препараты для выявления метастазов в печени, меченый радиоактивным галлием цитрат для диагностики опухолевого поражения средостения, легких и др. Это очень перспективное направление.

В раковом центре университета Южной Калифорнии разработан лазерный метод ранней диагностики раковых опухолей легких. Этот метод основан на введении в вены гематопорфирина — маркера опухолей, который накапливается в раковых клетках и флуоресцирует при ультрафиолетовом свете криптонового лазера, пропускаемом через бронхоскоп. Когда раковые клетки флуоресцируют, на усилителе появляется изображение, на основе которого врач ставит диагноз.

В Киевском институте проблем онкологии Академии наук УССР Н. Ф. Гамалея и его сотрудники провели большое число исследований по использованию лучей лазера в борьбе с опухолями. Они наглядно показали, что у лучей лазера в онкологии большое будущее. Лазер может использоваться не только как световой нож, но и в целях диагностики, например для освещения и микро­фотографирования внутренних полостей. Заманчива возможность применения лазера для воздействия на различные компоненты клетки, т. е. для оказания активного влияния на процессы ее жизнедеятельности.

Доктор медицинских наук М. М. Нивинская подчеркивает, что развитие современных возможностей радионуклеиновой диагностики обусловлено несколькими основными моментами: созданием комплекса радиофармацевтических препаратов, обладающих тропностью к отдельным органам, тканям и системам, разработкой и применением радиометрической медицинской аппаратуры, характеризующейся высокой чувствительностью и позволяющей не только получать точное изображение исследуемых органов и систем, но и физически адекватно отражать их функциональное состояние. Но есть и другой этап — анализ радионуклидной информации с помощью электронно-вычислительной техники, обусловливающей количественную характеристику изучаемых процессов.

Именно для онкологии радионуклидные диагностические тесты играют особо важную роль. С их помощью выявляется место расположения опухоли, определяется ее распространенность, проводится необходимая дифференциальная диагностика, изучаются биологические особенности первичной опухоли. Кроме того, уточняется состояние внутренних органов и систем онкологического больного, а также оценивается влияние проведенного противоопухолевого лечения.

Медики и инженеры ищут новые пути диагностики злокачественных опухолей. Так, в последнее время усовершенствован уже упомянутый нами метод термографии. До недавнего времени этот метод использовался при различных поверхностных образованиях, в частности для выявления доклинических форм рака молочной железы.

Теперь сконструирован миниатюрный термометр-радиопередатчик, предназначенный для измерения температуры внутренних органов. Этот прибор, питающийся от электрической батарейки, заглатывается, подобно лекарственной таблетке, и посылает радиосигналы, сообщающие о температуре органов пищеварительного тракта. Эти сигналы принимаются антенной, смонтированной на спинке постели или на поясном ремне пациента. В приборе могут быть использованы и другие чувствительные элементы, например для измерения кислотности желудочного сока, давления в кишечнике или концентрации определенных веществ в желудочно-кишечном тракте.

В последние годы онкологические диагностические службы достигли определенных успехов. Число методов, пригодных для противораковой борьбы, резко возросло. Все диагностические приемы были значительно усовершенствованы в техническом отношении.

Страны социалистического содружества создали в Берлине координационный центр по диагностике злокачественных опухолей при онкологическом институте ГДР. Этот институт координирует исследования всех стран СЭВ в области диагностики опухолей.

Около двух третей населения СССР ежегодно проходят амбулаторное обследование, являющееся частью общепрофилактических осмотров; около трети населения страны ежегодно подвергаются таким обследованиям по месту работы. В результате значительное число заболеваний раком выявляется на ранних стадиях, что позволяет спасти жизнь больным.

Важное значение в программах выявления рака имеет анализ причин поздней постановки диагноза. В СССР на каждого из таких больных заполняется специальная карта. Проводятся конференции врачей с разбором отдельных случаев выявления заболевания в поздних стадиях.

В стране введена система обязательного извещения онкологических центров о всех больных с подозрением на рак. Пациенты, явившиеся в такой центр на повторный осмотр, должны проходить проверку в 10-дневный срок. Это на деле уменьшает число случаев поздно распознаваемого рака.

Своевременному распознаванию раковых заболеваний способствует активное сотрудничество между различными диагностическими отделениями. Наши онкодиагностические службы стали более специализированными, многогранными и разносторонними. В результате появилась тенденция к сосредоточению этих служб в крупных центрах, оснащенных современным оборудованием. Разумеется, последние технические достижения в медицине не списывают в архив традиционных методов диагностики. И для того чтобы добиться реального прогресса в диагностике злокачественных опухолей, по-прежнему необходимо сочетание бдительности врача и бдительности больного.