Патогенез ревматизма (часть 6)

С. П. Боткину, Г. И. Сокольскому, А. Д. Сперанскому и многим другим были известны факты диссоциации характерных клинических проявлений ревматизма, например высокая температура при слабо выраженном артрите, расхождение температуры, лейкоцитоза и РОЭ.

Характерными именно для ревматизма признаются симметричность воспаления суставов, потливость, подавленность психики в острой фазе болезни и симптомы раздражительной слабости в фазе ремиссии и др.

Эти и другие проявления ревматизма, вероятно, связаны с нарушениями в сфере нервной регуляции. Они отражают роль таких нарушений как в патогенезе, так и особенно в формировании клинической картины болезни и ее течения. Закономерно попытаться выяснить характер этих связей: являются ли нарушения первичными, т. е. ревматическими пусковыми, или же вторичными, опосредованными и неспецифическими, обусловленными, например, влиянием инфекционных токсинов, продуктов патологического метаболизма, биохимических пертурбаций, отражением патологических рефлексов и т. п. Участие нервного фактора в ревматической патологии, в частности в формировании иммунопатологических процессов, заслуживает внимательного изучения.

Как известно, в эксперименте установлена способность различных, в том числе бактериальных, антигенов изменять возбудимость интерорецепторов, например хеморецепторов сосудистых рефлексогенных зон, в результате чего могут быть обнаружены изменения в клеточно-фагоцитарном или гуморальном иммунитете (А. Д. Адо, 1965). Однако ни экспериментально, ни тем более клинически до сих пор не обнаружено прямое рефлекторное или условнорефлекторное влияние различных антигенов на систему соединительной ткани, формирование иммунитета или его нарушения в виде, например, аллергической реактивности (П. Ф. Здродовский, 1963).

Исследования патофизиологов в последние годы (А. Ф; Пле-цитый, А. М. Монаенков, и др.) побуждают рассматривать процессы нервной трофики и ее нарушений в сфере первичных клеточных биогистохимических изменений с последовательным включением функциональных нарушений, а в дальнейшем в виде более грубых гистоморфологических тканевых и органных изменений. При развитии экспериментальных нейрогенных дистрофий выявляются количественные и качественные нарушения тканевого метаболизма, в частности внутриклеточного белкового синтеза, что, очевидно, может вести к нарушению антигенного гомеостаза, к развитию вторичных аутоиммунологических процессов. Так, в опытах А. М. Монаенкова (1968) с экспериментальным воспроизведением модели нервнодистрофической кардиопатии в крови животных обнаружены «антидистрофические» аутоантитела. Подобного рода аутоантитела к глобулинам «дистрофированной» сердечной ткани выявлены у больных с первичным ревмокардитом, что позволяет думать об участии нервнотрофического компонента и в формировании аутоиммунологического процесса при ревмокардите. Отсюда автор предполагает, что в развитии аутоиммунных процессов, сопровождающих течение ревматизма, нельзя исключить и роль нервного фактора. Появлению органных или тканевых аутоантител при том или ином заболевании не следует придавать решающее, тем более пусковое, аутоагрессивное значение.

Перечисленные исследования А. Д. Адо, П. Ф. Здродовского, А. М. Монаенкова и др. естественно рассматривать как элементы изучения большой проблемы участия нервной системы в формировании иммунитета и его нарушений при различных заболеваниях, в том числе ревматизме, в плане концепций. А. Д. Сперанского и Л. А. Орбели.

С некоторыми оговорками в проблеме патогенеза ревматизма можно рассматривать и роль факторов, предрасполагающих к развитию этой болезни. Незавершенность разработки основных механизмов патогенеза ревматизма находит выражение и в дискуссиях о сущности предрасполагающих факторов.

Выше уже говорилось о незавершенности формирования иммунитета в детском возрасте по отношению к стрептококковой инфекции, что многими авторами расценивается как главная причина преимущественного развития ревматизма в этом возрасте. Остаются открытыми вопросы о значении высокой частоты и интенсивности стрептококковой экспозиции в детском возрасте, несомненно более значительных, чем у взрослых, о возможной роли неполноценности питания в детском возрасте, в частности недостаточного введения с пищей белков и липидов, содержащихся в желтках куриного яйца и, судя по литературным данным, имеющих отношение к прочности иммунитета у людей.

Простуда часто оказывается провоцирующим фактором, действие которого, как полагают специалисты, выявляется только на фоне предшествующей стрептококковой сенсибилизации, которая часто протекает в «немой» форме и поэтому не может быть по достоинству оценена лечащим врачом. Установленное В. И. Молчановым, А. Б. Воловиком и др. влияние скарлатины, предрасполагающее к развитию ревматизма, связано с дополнительной стрептококковой сенсибилизацией. Другие банальные инфекции (грипп, вирусные носоглоточные инфекции и катары верхних дыхательных путей) оказывают провоцирующее или предрасполагающее воздействие в результате активизации персистирующей стрептококковой инфекции или снижения общих механизмов адаптации. В таком же плане можно расценивать роль переутомления, различного рода стрессовых воздействий: травм, операций, беременности, абортов, родов и др.

В последнее время опубликован ряд работ, посвященных так называемому семейному ревматизму. Как и следовало ожидать, важное место в этой проблеме отводится роли длительной и интенсивной стрептококковой экспозиции, связанной с неблагоприятными бытовыми условиями. Тем самым, разумеется, не снимается возможность участия генетического фактора в создании наследственного предрасположения. Paul (1957), Wilson (1956) и др., исходя из указаний на большую частоту заболеваний ревматизмом у однояйцевых близнецов по сравнению с двуяйцевыми в материально обеспеченных семьях больных ревматизмом, высказываются в пользу наследственности или наследственного предрасположения к этой болезни.

Еще в 1899 г. Cheadle заметил, что ребенок из «ревматической семьи» имеет в 5 раз больше шансов заболеть ревматизмом, чем дети в здоровой семье. Заслуживают внимания данные ряда авторов о частоте отягощенного семейного анамнеза среди больных ревматизмом. Так, Faulkner и White из 200 больных ревматизмом нашли такой отягощенный анамнез у 35,5%, Gold — у 73,3%. Sampson отметил семейный ревматизм у 5,8% из 88 больных, а в контрольной группе у 3,6% из 3614 обследованных. Wilson, которая специально занималась изучением этого вопроса, пришла к заключению о передаче предрасположения к ревматизму в качестве рецессивного признака. Оно оказывает влияние почти на всех детей, если оба родителя больны ревматизмом. Если один из родителей страдает ревматизмом, а другой предрасположен к нему, то у детей предрасположение к болезни достигает 50%, при наличии только предрасположения у обоих родителей — 25%. Несмотря на ценность наблюдений Wilson, приходится обратить внимание на то, что огромный клинический опыт не подтверждает столь высокой, почти фатальной предрасположенности к ревматизму, причем (и это необходимо подчеркнуть) с улучшением материально-бытовых и санитарно-гигиенических условий снижается заболеваемость ревматизмом во всех экономически развитых странах, а наследственный фактор как бы теряет свое значение. Тем не менее необходимо проводить генетические исследования по данной проблеме с применением всей гаммы современных генетических методик и, в частности, иммунно-микробиологических, иммушю-биохимических и иммунно-гистохимических.

Поскольку из современного учения о патогенезе ревматизма необходимо сделать выводы, имеющие практическое значение, постараемся кратко резюмировать изложенное в этом разделе.

1. Без участия инфекции бета-гемолитическим стрептококком группы А, проникающей, как правило, через носоглоточное кольцо, не возникает ни ревматизма, ни его рецидивов.

2. У отдельных индивидуумов в силу генетической или приобретенной слабости защитных механизмов в отношении стрептококковой инфекции последняя не завершается выработкой иммунитета, ведет к высокой степени сенсибилизации организма и последующему развитию аллерго-гиперергических реакций в соединительной ткани, главным образом сердца и сосудов.

3. Возникающие при этом аутоантигены, кардиальные и другие аутоантитела отражают остроту, протяженность и тяжесть первичного, вероятно, стрептококкового, поражения сердца и сосудов и, таким образом, являются спутниками основного патологического процесса, а не причиной его.

4. Возникшая в период первичной стрептококковой сенсибилизации и являющаяся патогенетической основой развития болезни высокая аллергическая реактивность поддерживается у данного индивидуума персистирующей (аутоинфекция) или повторяющейся стрептококковой инфекцией и при наличии других провоцирующих внутренних или внешних факторов ведет к развитию хронического ревматического процесса и его рецидивов.

5. В сложном индивидуальном нарушении процессов иммуногенеза при ревматизме допустимо предположить нарушение адаптации в системе гормональных и нервнотрофических факторов, недостаточно изученных, но вполне вероятных.

Представленная схема основных звеньев патогенеза ревматизма охватывает лишь некоторые, наиболее изученные и доступные врачебному пониманию элементы сложного индивидуального нарушения иммунитета при этой болезни. Главные и решающие факторы индивидуального нарушения иммунитета при стрептококковой инфекции с переходом ее в ревматизм, как и аналогичные условия развития других хронических инфекционных (туберкулез, бруцеллез, нефрит, хроническая пневмония) и неинфекционных (гипертоническая, язвенная, коронарная болезнь и др.) заболеваний, продолжают оставаться нерешенной проблемой теоретической и клинической медицины. Она побуждает к новым, еще более целенаправленным исследованиям теоретиков и клиницистов. Исключительно важно выяснить индивидуальные причины или условия возникновения патологической — по силе и структуре – стрептококковой сенсибилизации и перехода ее в аллерго-гиперергические реакции. Теоретически и практически на основе новых методических подходов (Т. С. Пасхина, 1955; И. А. Ойвин, 1959; И. Б. Тихомиров, 1967, и др.) было бы целесообразно выяснить зависимость процессов аллергии и аутоаллергии при ревматизме и проницаемости капилляров от стрептококковых токсинов и нарушений в кининовой системе.

Естественно, встает вопрос: что является первичным и что вторичным во всех взаимоотношениях этого рода, на каком этапе сенсибилизации врач мог бы, во-первых, распознать самый ранний этап болезни (что создало бы возможность ранней диагностики болезни), и, во-вторых, лечебными средствами предупредить дальнейшее ее развитие, т. е. осуществить первичную ее профилактику.

Если, как было показано, в проблеме патогенеза ревматизма остается немало нерешенных вопросов, то для клинициста уже сегодня вполне очевидно, что как бы ни было велико значение первичного этиологического — стрептококкового — фактора, решающая роль в возникновении, развитии и течении ревматизма принадлежит не одному этиологическому фактору, а индивидуальной общей иммунологической и органно-тканевой реактивности человека и состоянию его нейро-гуморально и адаптации к условиям окружающей его внешней среды. На примере современного понимания этиологии и патогенеза ревматизма подтверждается идея концепции И. В. Давыдовского о значении диалектического единства роли причинного фактора и унаследованной или приобретенной реактивности человека. Аргументируя основную роль не причинного фактора, а указанных взаимоотношений в проблеме стрептококковых инфекций, И. В. Давыдовский пишет: «Объяснение резкого спада скарлатинозной заболеваемости и смертности лежит не в этиологической (микробиологической) плоскости, а в плоскости меняющейся реактивности. Сюда же относится и вся проблема ревматизма». Принципиально такую же точку зрения в свое время высказывал и Н. Д. Стражеско: «Итак, проследив за всеми клиническими формами острого ревматического процесса, приходится прийти к тому заключению, что возникновение его и характеристика, как патологоанатомическая, так и клиническая, зависит не от специфичности микроба, а чуг свойств организма».

Конечно, признавая обоснованной идейную сущность этой точки зрения, мы не можем оставаться в сфере общих положений и недооценивать или умалять значение этиологического фактора, в данном случае стрептококка, без участия которого в развитии болезни мы не поняли бы ни патогенеза, ни клиники болезни и без борьбы с которым не достигли бы успеха ни в отношении скарлатины, ни тем более ревматизма.

Врачу приходится иметь в виду и механизмы изменения реактивности человеческого организма, которая не является величиной стабильной и независимой от окружающей среды, в том числе от окружающей современного человека стрептококковой экспозиции. В данных условиях развивается своеобразный динамический процесс приспособления человеческого организма и паразитирующего в нем стрептококка. Врач не может пассивно ожидать, когда этот процесс завершится полным приспособлением человеческого организма к стрептококку и когда стрептококковые инфекции исчезнут в человеческом обществе без участия медицины — на основе экологических закономерностей, как считает И. В. Давыдовский.

Представленная нами схема основных звеньев патогенеза ревматизма позволяет ориентировать врача в отношении главных направлений программы профилактики этой болезни: 1) систематическое повышение уровня естественного иммунитета широких масс населения, в первую очередь детей школьного возраста и подростков; 2) устранение опасной, часто повторяющейся и интенсивной стрептококковой экспозиции, также в первую очередь среди детей и подростков; 3) энергичная антибиотическая борьба с возникшей стрептококковой инфекцией как метод предупреждения опасной стрептококковой сенсибилизации и последующих глубоких нарушений противострептококкового иммунитета; 4) устранение или подавление уже возникшей стрептококковой сенсибилизации, аллергии и аутоаллергии с помощью зарекомендовавших себя средств и методов.