Этиология ревматизма (часть 4)

Исследования, в которых, вероятно, получат достойную оценку интересные материалы, полученные коллективом под руководством проф. Г. Д. Залесского, будут способствовать дальнейшему уточнению наших представлений об этиологии и патогенезе ревматизма. К сожалению, к подобного рода поверочным солидным исследованиям мы еще не научились привлекать должное внимание специалистов-теоретиков и клиницистов, чему препятствовала также некоторая инертность Г. Д. Залесского в этом направлении.

Нам известна только одна солидная поверочная работа по проблеме вирусной этиологии ревматизма Р. С. Дрейзин и соавторов (1961), выполненная под руководством В. М. Жданова. В этой работе выделенный Г. Д. Залесским, Н. Н. Воробьевой и сотрудниками вирус Р отнесен к группе известных вирусов типа Коксаки А13, который у больных ревматизмом может рассматриваться скорее как спутник, а не этиологический фактор болезни.

Сложность проблемы патогенеза ревматизма и связанные с ней трудности определения этиологии ревматизма нередко в монографиях, руководствах, клинических лекциях и журнальных статьях ведут к возникновению неясностей в разграничении проблемы собственно этиологии и патогенеза болезни, к своеобразному смешению того и другого понятия и процесса. В связи с этим возникают нечеткие формулировки представлений об этиологии ревматизма. Так, в статье о ревматизме Р. Цолова в руководстве «Ревматология» под редакцией В. Т. Цончева (София, 1965) говорится: «Этиология ревматизма все еще остается неясной». В монографии Л. А. Лещинского «Возвратный ревмокардит» (1960) сказано, что «чрезвычайно важным и, к сожалению, до сих пор, нерешенным является вопрос о возбудителе ревматизма». В главе «Ревматизм» Г. Д. Залесского (Руководство по внутренним болезням, т. VIII, 1965) читаем: «Причины, вызы­вающие ревматизм, до сих пор, окончательно не выяснены». Хотя в дальнейшем изложении как цитированные авторы (их перечень можно было бы продолжить), так и большинство других отводят стрептококку роль основного этиологического фактора (у Г. Д. Залесского — роль вторичной, вспомогательной, но обязательной инфекции), такого рода формулировки, во-первых, не отражают истинного состояния современной ревматологии по данному вопросу и связаны в основном со смешением проблемы этиологии и патогенеза, во-вторых, не создают правильной и активной ориентации современного врача в теории и особенно в области практических мероприятий, в частности профилактики этой болезни.

Если вспомнить слова М. П. Кончаловского, в уже цитированном докладе на XI съезде терапевтов в 1931 г., что «мы теперь можем определенно сказать, что нет единой причины ревматизма…», то, как видно из представленного обзора по этиологии ревматизма, современная ревматология за истекшие 30 лет прошла огромный и плодотворный путь, закончился период догадок и умозрительных заключений, которые порождали атмосферу тупика и пассивности. Открыт путь к перспективным научным исследованиям и практическим оздоровительным мероприятиям.

Стремление философски осмыслить многие важные теоретические проблемы современной медицины, в частности проблемы этиологии болезней, внимание к которым возросло после появления монографии И. В. Давыдовского «Проблемы причинности в медицине» (1962), естественно, находит отражение и в понимании вопросов этиологии и патогенеза ревматизма. Опытным клиницистам даже в эпоху расцвета микробиологии были чужды идеи формального каузализма, с большой убедительностью развенчанные в монографий И. В. Давыдовского. Однако и рядовой практический врач твердо убежден в том, что без бледной спирохеты не возникает сифилис, без туберкулезной микобактерии — туберкулез, без гонококка — гонорея, без стрептококка — ангина, без вируса гриппа — гриппозная эпидемия и т. д. Врач хорошо знает также, что при тяжелой гриппозной эпидемии не все заболевают гриппом и тем более не все заболевают туберкулезом и ангиной при заражении этими микробами.

Состояние естественного (унаследованного и приобретенного в течение жизни) иммунитета — основная защита благополучия и здоровья каждого индивидуума. Об этом хорошо знали врачи древнего Китая, Индии, Древней Греции, Древнего Рима. Этому учили основоположники отечественной клинической медицины (М. Я. Мудров, С. П. Боткин, А. А. Остроумов и др.). Такое понимание этиологии стало элементарной аксиомой патологии. Отсюда становится понятным и относительно редкое возникновение ревматизма после перенесенной стрептококковой ангины: большинство населения земного шара в результате длительного сосуществования выработали иммунитет к стрептококковой инфекции и поэтому не болеют ревматизмом. Такой иммунитет еще не сформировался и не окреп у детей, и поэтому они чаще болеют стрептококковыми ангинами и ревматизмом. Как специалистов, так и широкие массы врачей не поражает тот факт, что при любой инфекции в одинаковых эпидемиологических условиях существует избирательная заболеваемость для одних и полное благополучие для других. К сожалению, до сих пор неизвестны интимные механизмы нарушения иммунитета у первых и биологической или физиологической структуры прочного иммунитета у вторых. Это положение приложимо не только к заболеваниям с определенной специфической инфекционной этиологией, но и к большинству других заболеваний (гипертоническая или язвенная болезнь, диабет, бронхиальная астма и т. д.).

Говоря о значении внешних причин для возникновения болезни, например ракового процесса, травматического ожога и т. д., И. В. Давыдовский во втором издании «Общей патологии человека» (1969) указывает: «Это очень важная медицинская практическая сторона вопроса. Благодаря знанию этих причин люди научились предупреждать и лечить ‘болезни. И все же это лишь эмпирическая сторона вопроса… Недостаточность современной этиологии хочется сопоставить с недостаточностью представлений первобытного человека о причине горения». Верно, конечно, что «умение, как правило, шло впереди научного знания», что, к сожалению, является печальным фактом не только клинической, но главным образом теоретической медицины, от имени которой в основном и выступает И. В. Давыдовский. Но верно, разумеется, и то, что без правильного клинического научного мышления современная клиническая медицина не получила бы столь высоких лечебных результатов при очень многих заболеваниях. Она не достигла бы успехов, оставаясь в плену эмпирической терапии, вне принципа синтеза этиологического и патогенетического в лечении болезней.

В связи с указанным пониманием сложной и далеко не раскрытой структуры как специфического, так и неспецифического естественного иммунитета и условий его нарушения при различных заболеваниях, в том числе при ревматизме, естественно, возникает вопрос о том, следует ли в проблеме этиологии и патогенеза ревматизма, кроме экзогенного стрептококкового фактора, выделять еще эндогенную причину (тканевую «готовность», аутоиммунизацию). «Эндогенная готовность» как с точки зрения гносеологической, так и по существу означает не причину болезни, а важные иммунологические параметры данного индивидуума, его реактивность, т. е. в основном условия действия основного этиологического фактора — стрептококка. Ряд авторов, в том числе И. В. Давыдовский, проблему этиологии рассматривают в чрезмерно расширенном плане, с включением в нее важнейших элементов патогенеза болезни.

При рассмотрении патогенеза ревматизма мы еще возвратимся к данному вопросу. Здесь же уместно напомнить мнение по затронутому вопросу В. Т. Талалаева, который говорил, что «непосредственная инфекционность ревматического процесса во всяком случае должна быть отвергнута… Свести все заболевание ревматизмом в рамки инфекционного заболевания нельзя». Таким образом, почти 40 лет назад, когда В. Т. Талалаев отразил в своей монографии результаты не только собственных исследований, но и мысли современников-клиницистов (Н. Д. Стражеско, М. П. Кончаловский и др.), уже в ту пору мнение об опосредованной организмом инфекции было определившимся и по существу соответствовало точке зрения современных специалистов в. этой области ревматологии.