Этиология ревматизма (часть 3)

Против стрептококковой этиологии ревматизма выдвигался и в настоящее время выдвигается ряд возражений. Приведем важнейшие из них:

1. Согласно триаде Коха, специфическим возбудителем инфекционного заболевания можно признать только того микроба, который: а) вызывает одно определенное заболевание; б) может быть выделен из крови или ткани больного; в) с помощью которого можно воспроизвести экспериментальную модель данного заболевания.

По поводу триады Коха в отношении стрептококковой этиологии ревматизма могут быть высказаны следующие соображения. До настоящего времени из 47 известных биологических вариантов гемолитического стрептококка группы А не удалось выделить специфический «ревматогенный» вариант (подобно, например, 12-му типу, ответственному за развитие острого нефрита), поэтому в данный момент нельзя утверждать, что такой биологический вариант может вызывать какое-либо другое стрептококковое заболевание, например, рожистое воспаление, сепсис, скарлатину и др. Если будет установлено, как думают некоторые авторы, что виновником ревматизма являются различные биологические варианты этого вида стрептококка, то еще предстоит доказать, что они же могут вызывать другие нозологические формы стрептококкового происхождения.

Как свидетельствует большой клинико-микробиологический опыт, требование Коха об единственном заболевании, связанном с данным микробом, не выдерживается и в таких хорошо известных клинических примерах, как сепсис, цистит, холецистит, холангит, колит, энтероколит и др., причиной которых может быть одна и та же кишечная палочка. Причиной пневмонии, менингита, сепсиса может быть пневмококк. Гонококк может вызвать гонорейный уретрит, эндокардит и артрит и т. д.

По поводу второго требования Коха — об обязательной бактериемии — было сказано выше.

В отношении воспроизведения экспериментальной модели болезни с помощью данного микроба следует заметить, что с помощью известных возбудителей дизентерии у абсолютного большинства животных не удается вызвать клинико-анатомическую картину дизентерии, хотя никто не сомневается в том, что ее вызывает один из трех микробных возбудителей болезни.

Таким образом, несоответствие стрептококковой инфекции требованиям триады Коха не может служить серьезным возражением против стрептококковой этиологии ревматизма и в настоящее время обычно не принимается во внимание. Как отмечено выше, наиболее близкая экспериментальная модель ревматизма воспроизводится с участием не какого-либо другого микроба или антигенного раздражителя, а именно стрептококка.

2. Ряд клиницистов обращают внимание на тот факт, что в клинической и морфологической картине ревматизма и таких бесспорно стрептококковых заболеваний, как рожа, скар латина, стрептококковый сепсис, мало общих черт. С этим можно согласиться, однако следует заметить, что и между такими специфическими заболеваниями, как туберкулез легких, туберкулезный менингит, туберкулез костей и суставов, или между гонорейным уретритом, артритом, эндокардитом и т. д. отчетливее выступают клинико-анатомические различия, нежели сходство.

3. Другие клиницисты, в том числе весьма квалифицированные терапевты, продолжают обращать внимание на бесперспективность антибактериальной антибиотической терапии при развитой картине болезни, противопоставляя этому хороший эффект, например, пенициллинотерапии сепсиса, подострого септического эндокардита, рожистого воспаления, стрептококковых ангин и т. д. В разделе о патогенезе ревматизма мы еще коснемся этого вопроса и постараемся объяснить результаты лечения с точки зрения клинико-иммунологической структуры ревматизма.

Синтез результатов клинико-эпидемиологических наблюдений, микробиологических и серологических исследований, данных экспериментального воспроизведения болезни, и, наконец, успешные результаты первичной и вторичной профилактики ревматизма позволили подавляющему большинству специалистов признать этиологическую роль β-гемолитического стрептококка группы А при этой болезни. Можно надеяться, что в недалеком будущем приобретут и большую определенность наши знания в отношении тех серологических типов стрептококка, которые наиболее ответственны за развитие этой болезни.

Проблема заболевания ревматизмом после стрептококковой инфекции у отдельных лиц при сохранении иммунитета у абсолютного большинства других, перенесших стрептококковую инфекцию, требует специального рассмотрения. Мы возвратимся к ней в разделе «Патогенез ревматизма».

Концепция вирусной этиологии ревматиз-м а имеет длительную историю. Она привлекла большое внимание после открытия Aschoff ревматических гранулем, отличающихся от других гранулем инфекционного происхождения, что, естественно, побуждало к предположениям о их специфическом происхождении. Schlesinger в 1933—1935 гг. и Eagles в 1939 г. обнаружили вирусоподобные элементарные тельца в плевральном и перикардиальном экссудате больных ревматизмом, сыворотка которых агглютинировала эти тельца.

Однако в последующих опытах самого Schlesinger на обезьянах, крысах и мышах не была воспроизведена ни клиническая, ни морфологическая картина ревматизма. В мазках из носоглотки больных острым ревматизмом якобы вирусные включения обнаружили Chura, Sikula, Opoldus (1952). Данные этих авторов, как и наблюдения О. П. Петерсон об изменениях хорионаллантоисной оболочки при заражении плазмой крови больных ревматизмом, не получили подтверждения в повторных исследованиях других авторов. В. Т. Талалаев считал, что гигантоклеточный характер пролиферации в ревматических гранулемах дает основание предполагать участие вирусного возбудителя при этом’заболевании. Основываясь на экспериментальных и клинических исследованиях, этой точки зрения придерживались Lutembacher, Danielopolu, А. А. Кисель и др.

Не предрешая природы микробного фактора, ряд авторитетных авторов (Danielopolu, А. А. Колтыпин, Aschoff, Graff, Schottmuller, M. А. Скворцов и др.) предполагали, что имеется специфический микробный возбудитель ревматизма.

Более 10 лет концепция вирусного происхождения ревматизма разрабатывалась в СССР Г. Д. Залесским и сотрудниками, а также вирусологом Н. Н. Воробьевой. По их мнению, определенный вирус, названный ими вирусом Р, является специфическим возбудителем ревматизма, но его патогенное действие развертывается на фоне стрептококковой сенсибилизации организма. Принципиальной той же, т. е. ассоциированной, вирусно-стрептококковой этиологии ревматизма придерживается и Б. П. Кушелевский (1959). В этой концепции стрептококку отводится роль «второго микробного удара».

К 1958 г. Г. Д. Залесский, Н. Н. Воробьева и сотрудники в многочисленных опытах установили, что: 1) выделенный ими из крови, зева и тканей сердца больных ревматизмом особый вирус обнаруживается только у страдающих этой болезнью, в связи с чем авторы и обозначили его «вирус Р»; 2) в организме больного определяются комплементсвязывающие антитела; 3) в эксперименте на кроликах при заражении этим вирусом может быть воспроизведена картина порока сердца, напоминающего ревматический, а из органов таких кроликов снова может быть выделен штамм указанного вируса. В новейшей серии работ Г. Д. Залесского и сотрудников, опубликованных уже после смерти этого замечательного советского ученого («К учению о вирусной природе ревматизма», Новосибирск, 1966 г.), описаны исследования по данной проблеме, продолженные в клинико-иммунологическом плане. В первой группе работ с применением методики Кунса в биопсированных ушках левого предсердия, крови и околосердечных лимфатических узлах больных ревматизмом обнаружен вирус, который вызывает образование кле­точных и в меньшей мере гуморальных вируснейтрализующих антител.

В другой группе работ преследовалась задача выявить состояние сенсибилизации лимфоцитов больных ревматизмом к вирусному антигену, на основании чего авторы пришли к заключению о ревматогенных свойствах этого вируса, способного при латентном течении болезни вызывать образование аутоагрессивных антител в отношении соединительной ткани. В третьей серии экспериментов на кроликах и собаках при подкожном введении вируса Р получена латентная вирусная инфекция с образованием аутоагрессивных антител против компонентов соединительной ткани. В части работ снова отмечено поражение клапанов сердца и межуточной ткани миокарда, характерное, по мнению авторов, для ревматического поражения сердца. На основании этих исследований авторы считают возможным говорить об идентичности процессов иммуногенеза и гистогенеза в опытах с таковыми же при ревматизме у человека.

Наконец, исходя из принципиальной исходной позиции об ассоциированной вирус-стрептококковой этиологии болезни, группа сотрудников Г. Д. Залесского обнаружила, что ассоциированная вирус-бактериальная инфекция у кроликов и собак «протекает с более выраженными патоморфологическими изменениями в сердце и ярче проявляется клинически, чем при раздельном действии каждого из этих патогенных агентов». Г. Д. Залесский выдвигает для клинической практики два предложения: 1) включить в общепринятый комплекс лечебных и профилактических мероприятий такие противовирусные неспецифические средства, как гепарин и уротропин, которые в практике авторов давали лучшие результаты, чем обычные методы противоревматического лечения; 2) в целях диагностики активности ревматизма использовать тест на состояние сенсибилизации лимфоцитов периферической крови по отношению к Р-вирусному антигену. Вторым, более доступным, по мнению Г. Д. Залесского, диагностическим тестом можно считать аутогемагглютинацию.