История отечественной ревматологии

История развития отечественной ревматологии богата многочисленными фактами и суждениями опытных клиницистов, в которых получили отражение эволюция отечественной медицины в различных ее областях и известное влияние зарубежной науки. Эта история заслуживает специального исследования. Мы упомянем линшь некоторые наиболее знаменательные страницы развития отечественной ревматологии.

До 30-х годов прошлого столетия могут быть отмечены высказывания лишь отдельных клиницистов по вопросам клиники, диагностики, патогенеза и этиологии ревматизма и его связи с другими заболеваниями. Они отражали господствовавшие в ту эпоху представления о ревматизме как суставном заболевании и почти не касались ревматического поражения сердца. Это был период собирания фактов, их синтеза и анализа. Требовался смелый скачок синтетической мысли очень талантливого клинициста, чтобы преодолеть этот вековой барьер укоренившихся врачебных локалистических представлений о ревматизме. Хотя Pitcairn в 1788 г. обратил внимание на ревматическое поражение сердца и для .его обозначения впервые воспользовался термином «ревматизм сердца», ему не удалось привлечь внимание исследователей и врачей к этой идее. Представления о ревматизме как суставном заболевании и о поражении сердца при ревматизме как случайном совпадении или осложнении этой болезни поглотили идею Pitcairne.

Как мы уже указывали, этот смелый скачок синтетической клинической мысли осуществили по существу одновременно и совершенно независимо друг от друга профессор Московского университета Г. И. Сокольский и французский врач Bouillaud.

Как свидетельствуют клинические лекции Г. И. Сокольского «Учение о грудных болезнях» (прочитанные им в 1837 г. и изданные в 1838 г.) ,и опубликованная им в 1836 г. работа, Г. И. Сокольский превосходно разработал главу о болезнях сердца с изложением методов исследования сердечного больного, с учением о гипертрофии и расширении сердца, сужении клапанных отверстий (порока клапанов), перикардите, водянке сердечной сумки, сердечной синюхе, грудной жабе, нервном сердцебиении и др. Юн самостоятельно и настолько глубоко разработал клинику ревматического поражения сердца, что выделил в своих лекциях специальную главу «Ревматизм сердца». Если принять во внимание время, когда Г. И. Сокольский создавал свое учение о ревматизме сердца, то его оригинальные .высказывания заслуживают внимания и современного врача.

Весьма существенно следующее его высказывание о связи ревматизма и пороков сердца: «Ревматизм есть весьма замечательная болезнь, ибо «большая часть органических пороков сердца происходит от недоглядки и неправильного лечения оной. Многочисленные случаи аневризма и отолстений (гипертрофии сердца.— А. Н.), органических повреждений заслонок сердца, разного рода одышек и т. д., без сомнения, были не что .другое, как ревматическое поражение сердца… Я даже думаю, что и самое воспаление сердца есть следствие ревматизма сего органа». Ссылаясь на то, что другие врачи (в том числе французские, немецкие и английские авторы) уделяют мало внимания ревматическому поражению сердца, Г. И. Сокольский, придававший важное значение этому разделу патологии, утверждает: «…Несмотря на сие, я имею причины думать, что сия форма ревматизма случается довольно часто, даже стоит того, чтобы в патологических уроках упоминать в частности об оной».

Итак, Г. И. Сокольский утверждает, что ревматизм — это распространенное заболевание, что большая часть органических пороков сердца имеет ревматическое происхождение, что они чаще всего возникают при несвоевременном установлении диагноза («от недоглядки») или неправильном лечении, что «самое воспаление сердца» — миокардит — также имеет ревматическое происхождение, а гипертрофия сердечной мышцы, перикардит, недостаточность кровообращения («разного рода одышки») — следствие ревматического поражения сердца.

И. Г. Сокольский прекрасно знал клинику ревмокардита, что отчетливо видно из описания ревматизма сердца: «Самые явления, коими обнаруживается сия форма ревматизма, суть следующие: а) чувство тягости, нередко колючая боль в области сердца; б) одышка, особенно при движении тела; в) трепетание или усиленный толчок сердца, при г) малом, сжатом, перемежающемся жилобиснии (пульсе — А. Н.), в ударах не соглашающемся с ударами сердца (по временам); д) расстройство духа и особенная пужливость больных. Наконец, е) продолжающиеся иногда боли в конечностях (особенно в левой руке) или, что обыкновеннее, за несколько времени предшествовавшие…» (стр. 259—260). Если к этому добавить, что Г. И. Сокольский ставил диагноз ревматизма сердца не только в стадии развитого порока сердца, но и при бессуставных формах болезни, и что он хорошо знал особую склонность к заболеванию ревматизмом молодых людей, то можно сказать, что Г. И. Сокольский имел близкое современному представление о ревматизме и ревмокардите и их клинике.

Таким образом, современный врач, который обеспечен всем необходимым для постановки правильного диагноза ревматизма, должен оценить. в лице Г. И. Сокольского идеальный образ врача-клинициста, столь же наблюдательного, сколь прозорливого и смелого, который в тщательно синтезированных и проанализированных клинических наблюдениях, сочетанных с анатомическим контролем, сумел создать принципиальную основу для определения существа ревматической болезни и тем самым преодолеть барьер установившихся представлений о сущности этой болезни.

Хочется подчеркнуть еще одну весьма характерную для Г. И. Сокольского черту, которая пронизывает всю его научную, педагогическую и общественную деятельность, принципиальность и борьбу с пустыми теоретическими рассуждениями, гипотезами и догадками. Последнее получило яркое отображение в предисловии к его лекциям, где мы находим такую фразу: «…Толковать без пощады обо всякой мелочи значит увеличивать число слов, не увеличивая число мыслей».

С работ Bouillaud и Г. И. Сокольского начинается новая история изучения ревматизма как особого клинического варианта висцеральной патологии, что и дает нам повод именовать ревматизм болезнью Буйо — Сокольского. Это название исторически справедливо и устраняет те неточности, которые связаны с другими национальными определениями болезни (ревматическая лихорадка, .острый суставной ревматизм, острая ревматическая лихорадка).

В книге К. Канштатта и А. Полунина «Патология и терапия» (Московский врачебный журнал, 1853, т. Ill, кн. 4) дается превосходное описание клинической картины острого сочленовного ревматизма, под названием которого до 50-х годов XIX века рассматривалась болезнь Буйо — Сокольского, а также имеется утверждение, что «ревматическая лихорадка с ревматическим воспалением сердца может быть и без ревматизма сочленений» и что «в сердце, кроме сердечной сорочки, поражается эндокард и даже сама сердечная мышца».

Следующая блестящая страница развития отечественной ревматологии связана с именем С. П. Боткина, который убедительно сформулировал представление о ревматизме как общем заболевании: «…Вы имеете заболевание общее, проявляющееся, между прочим, и лихорадкой» (Клинические лекции 1874—1885 гг., изд. 2-е, 1888, в. 1, стр. 116), которое «не всегда идет рука об руку с ревматическим воспалением суставов, так как бывают даже такие случаи, где высокая температура держится день-два или три, а суставы не представляют еще никаких изменений… Их весьма важно иметь в виду для выяснения всего болезненного процесса, в котором, как видите, характерные местные (т. е. суставные. — А. Н.) изменения не представляют всей сущности болезни». В том же смысле заслуживают особого внимания указания С. П. Боткина на возможность поражения при ревматизме не только суставов и сердца, но и других органов. Он говорит, что «эта болезнь имеет свойство поражать и другие серозные оболочки» (кроме суставов.— А. Н.}, что «иногда могут заболеть даже и другие внутренние органы, как, например, может открыться и пневмония совершенно особого характера и дающая особое предсказание. Могут заболевать тяжелым паренхиматозным процессом и почки, наконец, могут появиться одновременно и очень тяжелые мозговые припадки (ревматическая хорея. — А. Н.), бред, судороги (тяжелые формы ревматического энцефалита. — А. Н.) и т. д.; наконец, не буду говорить уже о тех случаях менингитов церебральных и сшшальных, развивающихся иногда под влиянием этого заболевания».

Признавая вместе с Bouilaud частоту ревматических эндокардитов, С. П. Боткин критически оценивал его мнение о преимущественно эндокардитическом происхождении систолического шума у верхушки сердца: «Не думайте, что каждый раз, когда вы слышите систолический шум у верхушки сердца и притом сопровождающийся даже изменением объема сердца, что этот шум обусловливается вальвулярным эндокардитом». В этом высказывании С. П. Боткина нетрудно видеть мнение весьма опытного клинициста, который хорошо знал сложную, в большинстве случаев мышечную природу систолического шума у верхушки при ревмокардите.

Хотя педиатры обычно приписывают себе приоритет в установлении связи скарлатины и ревматизма, в действительности он принадлежит С. П. Боткину, который еще в 90-х годах прошлого столетия указывал: «Нет сомнения, что действительно форма эта (эндокардит при ревматизме. — А. Н.) относительно часто присоединяется к скарлатине, но еще чаще здесь поражаются мышцы и сердце…».

Подобно своим современникам, С. П. Боткин высоко оценивал салицилаты при лечении ревматизма. Он и его сотрудник Дроздов разработали также метод фарадизации воспаленных при ревматизме суставов и получили при этом яркий терапевтический эффект.

Заканчивая боткинскую страницу развития отечественной ревматологии, нельзя не отметить, что С. П. Боткин был близок к признанию инфекционной этиологии ревматизма. Он говорит в своих клинических лекциях: «Не могу не заметить здесь, однако, что воззрение, которое начинает в последнее время проявляться об инфекционной натуре острого сочленовного ревматизма, становится, по крайней мере для известной группы случаев, все более и более вероятным».

Примерно 10 годами позже в клинических лекциях Г. Л. Захарьина, выдающегося клинициста московской школы, мы находим ряд принципиально важных высказываний об инфекционной природе ревматизма, о специфическом противоревматическом действии салицилатов и др. Так, он говорит, что «тяжелые случаи острого сочленовного ревматизма с сердечными и другими осложнениями могут, конечно, условливаться особенно сильным действием его болезнетворной причины, по всей вероятности, паразитарной, потому что острому сочленовному ревматизму присущи все характеры заразной болезни и притом острой» (Клинические лекции, 1899, в. III, стр. 8).

Поскольку в то время допускалась путаница в названиях различных форм хронических артритов и нередко пользовались термином «хронический суставной ревматизм», Г. А. Захарьин замечает, что ревматизм — резко обособленная болезнь, не менее определенная, чем корь, оспа, скарлатина, брюшной, сыпной тиф и т. д., поэтому название «ревматизм» нужно сохранить только для острого сочленовного ревматизма.

Заслуживает быть отмеченным мнение Г. А. Захарьина о положительном эффекте салициловой терапии для подтверждения диагноза ревматизма: «…Салициловый натр против острого сочленовного ревматизма едва ли менее специфическое средство, чем хинин против малярии». В настоящее время, когда идет своеобразная реабилитация салицилатов в антиревматической терапии, это высказывание Г. А. Захарьина заслуживает самого пристального внимания. Как известно, в принятых в настоящее время диагностических критериях ревматизма эффект ex juvantibus фигурирует в числе основных критериев.

При сопоставлении мыслей и исследований Г. И. Сокольского, С. П. Боткина, Г. А. Захарьина и А. А. Остроумова с работами и суждениями по тем же вопросам современных им зарубежных авторов возникает чувство огромного удовлетворения и гордости за высокий научный уровень отечественной клиники внутренних болезней, новаторские оригинальные идеи и; новые важные факты, которые были получены исключительно благодаря высокому таланту клиницистов — исследователей и мыслителей. Мы убеждаемся, что Г. И. Сокольский, С. П. Боткин, Г. А. Захарьин и А. А. Остроумов совершенно самостоятельно пришли к признанию ревматизма, как общего, а не суставного заболевания, с частым и по существу закономерным поражением сердца и других жизненно важных внутренних органов (нервная система, легкие, почки и др.), о возможности ревматизма без поражения: суставов, о сложной структуре систолического шума на верхушке сердца при ревмокардите, о важности салициловой терапии ревматизма, о выделении ревматического полиартрита из большой группы так называемых ревматических хронических артритов, о том, что исключительно важно не только лечение, но и профилактика, о роли биологических и социальных факторов в возникновении и формировании болезни, наконец, о признании инфекционной этиологии болезни:

Большая заслуга принадлежит Г. М. Малкову, который во вступительной лекции на конференции Военно-медицинской академии в 1900 г. изложил результаты своих совместных с Wasserman исследований по экспериментальному воспроизведению модели ревматизма с включением стрептококка как возможного этиологического фактора. Он сообщил о том, что-посевы из крови и органов погибшего от ревматизма человека позволили получить чистую культуру стрептококка, а заражение кроликов выращенной таким образом культурой стрептококка вызывает картину лихорадочного полиартрита. В посевах экссудата из этих суставов также обнаруживался стрептококк. Эти опыты дали Г. М. Малкову повод высказаться в пользу возможностей стрептококкового воспроизведения экспериментальной модели ревматизма.

Особого внимания заслуживают высказывания Г. М. Малкова о связи: ревматизма с воспалением глоточных миндалин, часто обусловленным стрептококковой инфекцией: «Чем далее исследуется этот вопрос, тем вероятнее делается предположение, что главный путь заражения при суставном ревматизме суть миндалевидные железы. Правда, больной при первом вопросе и не вспомнит о том, что у него болело горло, это вполне понятно ввиду сильнейших суставных болей, к которым приковано все внимание больного… Заболевание ангиной может быть легкого характера. Мне кажется, что именно эти легкие случаи ангины, где местная реакция выражена слабо, скорее могут повлечь за собой заболевание суставным ревматизмом. Важное значение такого взгляда на роль миндалин при заболевании суставным ревматизмом то, что мы должны, помимо лечения суставного ревматизма, обратить внимание на дезинфекцию миндалин, которые могут служить очагом для новых вспышек болезней. Этот же взгляд на способ заражения может объяснить нам, каким путем острый ревматизм, может передаваться от больного к здоровым людям».

Как показали последующие наблюдения, у больных, страдающих ревматизмом, редко обнаруживается стрептококковая бактериемия, однако и в настоящее время для получения наиболее совершенной экспериментальной модели ревматизма обязательно используют стрептококк в том или ином виде (М. И. Ундрицов и др.). К сожалению, замечательная работа Г. М. Малкова остается неизвестной не только за рубежом, но и большинству отечественных авторов.

Прошло более 30 лет, прежде чем появились работы Coburn, Н. Д. Стражеско, В. И. Иоффе, И. М. Лямперт и других авторов, а также многочисленные клинико-эпидемиологические наблюдения, благодаря которым концепция Г. М. Малкова полностью подтвердилась, а стрептококковая этиология ревматизма получила всеобщее признание. Советским ревматологам необходимо знать о работах Г. М. Малкова и в дальнейших специальных исследованиях глубже раскрыть научную деятельность этого автора.

Следует отметить деятельность ближайшего помощника М. П. Кончаловского Г. М. Данишевского, большого патриота отечественной ревматологии, выдающегося организатора и талантливого ученого. Организация Всесоюзного антиревматического комитета, секретарем которого был Г. М. Данишевский, Международного конгресса в Москва и создание журнала «Вопросы ревматизма» отражают многогранную организаторскую деятельность этого ученого.

Идею большого патогенетического значения аллергии при ревматизме разрабатывали в СССР и другие авторы (Д. Е. Альперн, В. И.,Талалаев, М. И. Певзнер и др.). Э. М. Гелыптейн, М. Г. Багдатьян и Я. Л. Раппопорт, вводя животным сыворотку больных ревматизмом, подтвердили ее аллергизирующее влияние. Э. М. Гельштейну принадлежит заслуга выдвижения и защиты положения о возможности ревматизма без клинически доказуемого ревмокардита. В ту пору, когда под влиянием патологоанатомов не признавался ревматизм без ревмокардита, защита указанной позиции Э. М. Гелыптейном требовала от него большого мужества и убежденности. В советской классификации и номенклатуре, принятой ,в 1964 г., существует графа «ревматизм без явных сердечных изменений». В настоящее время эта точка зрения получила международное признание, хотя и без упоминания имени Э. М. Гельштейна.

Идея А. Д.. Сперанского о значении нарушений нервной трофики, понимаемой на современном уровне в аспекте не только патоморфологических, но и гистохимических и иммунологических нарушений, получает подтверждение и в исследованиях иммунологической лаборатории Института ревматизма (А. М. Монаенков).

Концепция А. Д. Сперанского не получила дальнейшего развития главным образом потому, что она по существу полностью отрицала роль конкретных этиологических факторов болезни (это критически воспринималось также по отношению к этиологии и патогенезу других болезней, приводившихся в качестве примеров в концепции А. Д. Сперанского).

Через 30 лет после появления первых работ А. Д. Сперанского идеи нервизма Боткина—Павлова привлекли внимание более широких кругов советских теоретиков и клиницистов. Так, в работах М. В. Черноруцкого (1955), А. И. Нестерова (1952, 1953, 1956), И. В. Воробьева (1952), В. Г. Вогралика (1953), В. Г. Беззубика и др. была отмечена определенная связь между клинической картиной и течением ревматизма, с одной стороны, и характером (типом) высшей нервной деятельности —с другой. В 1955 г. была опубликована работа А. И. Нестерова с изложением гипотезы инфекциокно-неврогенного патогенеза ревматизма, в которой обосновывалась идея связи патогенеза ревматизма с воздействием инфекции не только на систему соединительной ткани непосредственно, но и опосредованно— через инфекциоцно-токсическое поражение центральной нервной системы.

Можно по-разному оценивать теоретическую и практическую значимость работ этого направления, как и работы других советских специалистов в их попытках то более, то менее обосновано претворить идеи Боткина—Павлова в клинической медицине. Однако можно считать бесспорным, что э-ги усилия (если не говорить о работах чисто формального порядка) были плодотворными в отношении осмысливания клинических фактов с физиологических позиций.

За последние десятилетия клиническая медицина отошла от анатомической доминанты в понимании сущности ревматизма и устремилась к раскрытию биохимических, иммунологических, функциональных и нейро-гуморальных Механизмов и проявлений болезни. В данных условиях диагноз болезни представляет собой интеграцию собственно нозологического диагноза, диагноза основных органных и сопутствующих функциональных нарушений, синдрома многообразных клинико-биохимических, клинико-иммунологическцх, нейро-гуморальных нарушений, этиологической характеристики болезни, а такжке представлений о структуре морфологического ее субстрата. Таким образом, при формулировке диагноза врачу необходимо располагать сведениями не только о многообразных клинических, функциональных и лабораторных проявлениях болезни, но и о сущности патологического процесса и его морфологическом субстрате, а также о связи его с динамикой болезни. Эти требования к современному диагнозу болезни приобретают особую значимость в отношении диагноза ревматизма с его разнообразной клинико-анатомической индивидуальностью и обилием вариантов клинцческого течения.

В этом отношении клиника получила исключительно важный познавательный материал в исследованиях патологоанатомов и гистохимиков, особенно советских.

Как бы строго ни судили мы о результатах научных исследований советских морфологов и гистохимиков, оценка неизменно оказывается весьма высокой. Конечно, Romberg и Aschoff принадлежит честь первого открытия специфического морфологического субстрата ревматизма. Не если бы этими работами ограничилось изучение морфогенеза и гистохимии ревматизма, то теория патогенеза и клиника ревматизма продолжали бы оставаться на уровне начала XX века. Здесь мы должны назвать прежде всего В. Т. Талалаева и М. А. Скворцова.

В своих многолетних анатомо-клинических исследованиях В. Т. Талалаев проследил весь сложный путь зарождения и эволюции ревматических гистоморфологических изменений по существу во всех органах и особенно тщательно в сердце. Морфолог шаг за шагом, подобно опытному детективу, изучил влияние ревматического «агрессора» на систему соединительной ткани в сердце и на проявления этой агрессии в клинической картине болезни. Более детально сущность патоморфологических изменений, столь характерных именно для ревматизма, будет изложена в разделе «Патологическая анатомия и гистохимия ревматизма».

В. Т. Талалаеву мы обязаны надежными указаниями в отношении этапов развития эндокардита и вальвулита и формирования ревматических пороков сердца, а также в установлении клинико-анатомических вариантов ревмокардита — то в латентной, или амбулаторной, то в тяжелой, катастрофической форме. Тысячи советских вэачей познали клинико-анатомическую структуру ревматизма и его эволюцию по классической монографии В. I. Талалаева «Острый ревматизм» (1929).

Как бы высоко ни расценивали мы труды Romberg, Aschoff и В. Т. Талалаева по гист0морфологии ревматизма и ревмокардита, врачи не смогли Оы представить себе полную картину морфогенеза ревмокардита вообще и в детском возрасте в частности, если бы не опирались на результаты классического изучения М. А. Скворцовым ревмокардита у детей. В серии исследований на детском секционном материале, обобщенных в книге «Патологическая анатомия важнейших заболеваний детского возраста» (изд. 4-е, 1946), М. А. Скворцов обратил внимание на то, что в гисюмор-фологической картине ревмокардита необходимо различать в качестве основных ингредиентов ашоф-талалаевские гранулемы, с одной стороны, и возникающие вокруг них или самостоятельно очаги банального воспалительного процесса — с другой. Как установил М. А. Скворцов, клиническая .картина ревмокардита определяется не столько наличием ашоф-талалаевских гранулем, которые могут развиваться бессимптомно (латентные, амбулаторные формы), сколько экстенсивностью неспецифического ревматического воспалительного процесса.

Тяжелые, иногда фатальные формы детского ревматизма связаны именно с развитием диффузного экссудативного миокардита. Таким образом, М. А. Скворцов вскрыл два важнейших клинико-анатомических факта: 1) гранулематозный специфический ревмокардит сравнительно доброкачественного, нередко бессимптомного течения; 2) экссудативный ревматический миокардит — второй важнейший интеграл ревмокардита; именно он обусловливает тяжесть клинической картины ревмокардита, результаты лечения и прогноз болезни. Ниже будет показано, насколько эти исследования М. А. Скворцова созвучны современным представлениям о структуре ревмокардита.

Следует подчеркнуть, что с такой глубиной исследования и установлением динамической связи морфогенеза и клинической картины ревматизма, как в работах В. Т. Талалаева и М. А. Скворцова, мы не встречались в аналогичных исследованиях зарубежных морфологов.

Критико-аналитический, философский склад мышления И. В. Давыдовского получил яркое воплощение в его монографии «Проблемы причинности в медицине», где он подверг жестокой критике формальный каузализм и поставил на первое место в развитии различных болезней приобретенные в процессе эволюции вида стереотипные приспособительные реакции.

И. В. Давыдовский утверждает, что «…не проблема инфекции (возбудителя), а проблема реакции является ведущей в современной патологии и клинике; вот почему ставка на специфического возбудителя как на обязательное условие для острого ревматизма не может считаться достаточно мотивированной теоретически…».

Мы не можем признать правильным это мнение, хотя с рядом положений И. В. Давыдовского следует согласиться (в частности, в отношении понимания «приступа ревматизма» — понятия, широко распространенного как в прошлом, так и в настоящее время). Он говорит: «Поскольку суставные явления имеются налицо лишь в половине случаев болезни, а с другой стороны, гранулематоз так часто наблюдается вне каких бы то ни было намеков на атаки или приступы в клиническом их понимании, позволительно вообще усомниться в том, чтобы в наличии суставных явлений видеть достаточно объективное доказательство начавшегося приступа. Ведь не отсчитываем мы начало скарлатины, дизентерии, цереброспинального менингита по ревматоидным явлениям, здесь также наблюдаемым. Я бы не считал доказанным и второе положение, что цикл развития гранулем завершается на протяжении 3—4 месяцев. Доказательство этого Талалаев черпает из суставных атак и из субъективных жалоб больного».

Развернувшаяся между В. Т. Талалаевым и И. В. Давыдовским дискуссия о понимании сущности ревматического приступа или атаки в настоящее время имеет скорее исторический характер, так как любой опытный врач теперь не базируется в определении ревматической, атаки только на суставных проявлениях болезни. По поводу второго положения этой дискуссии о сроках эволюции ревматической гранулемы (по В. Т. Талалаеву, 3—4 месяца) современные авторы (А. И. Струков, Н. Н. Грицман и др.) склонны считать, что ревмокардит не строго ограниченный во времени процесс, а прогрессирующее поражение соединительной ткани, с чем, правда, не могут полностью согласиться клиницисты.

Один из учеников И. В. Давыдовского Н. А. Краевский на основании тщательного анатомо-кдинического изучения (совместно с В. Е. Незлиным) сердец больных ревматизмом установил ряд принципиально и практически важных положений. Главнейшие из них могут быть сформулированы следующим образом:

1. У 55% больных ревматизмом смерть наступает в связи с наличием ревматического кардита. При явлениях недостаточности кровообращения активный ревмокардит обнаруживается в 63% случаев.

2. По началу суставного поражения нельзя определить «возраст» ревматических гранулем.

3. Больные ревматизмом с признаками ревматического кардита погибают в среднем на 12 лет раньше, чем больные без этих признаков.

4. У погибших в связи с ревмокардитом больных часто (27,6%) наблюдается поражение трехстворчатого клапана.

Ревматическая пневмония и ревматическое поражение легочной сосудистой системы получили компетентное освещение в докторской диссертации Н. А. Краевского «Легкое при ревматизме» (1941).

Патологоанатомические исследования легких при ревматизме у детей, печени — у взрослых освещены в работах Ф. 3. Агейченко и М. С. Толгской.

Ряд новейших патоморфологических и гистохимических исследований А. И. Струкова, А. И. Струкова и А. Г. Бегларяна, Г. В. Орловской, Я. Л. Раппопорта, Н. Н. Грицман, А. А. Рогова и др., которые переводят изучение гисто-иммуноморфогенеза ревматизма на уровень внутриклеточных и субмолекулярных процессов, т. е. создают новый уровень клинико-анатомической и клинико-иммунологической интерпретации болезни, будет освещен в более конкретной форме в других разделах.

Благодаря работам цитированных клиницистов, а также многочисленным работам Г. Ф. Ланга, Б. В. Ильинского, Б. А. Егорова, Н. Д. Стражеско, Л. Б. Бухштаба, В. Е. Незлина, А. М. Предтеченского, Д. М. Гротеля, П. Е. Лукомского и др. клиника ревматизма настолько глубоко и всесторонне разработана в разных клинико-анатомических вариантах болезни и на разных этапах ее развития, что именно этот раздел клинической ревматологии с полным правом можно расценивать как выдающийся вклад отечественных интернистов в мировую ревматологию.

Изучение клиники ревматизма уже на уровне современных представлений о нарушении нейро-гуморальных, биохимических, иммунологических регуляций с применением все более совершенной функциональной диагностики (рентгенокимография, рентгенотомография, рентгенокинематография, фонокардиография, баллистог.рафия, реография, поликардиография и др.) в последние десятилетия раскрыло новые аспекты клинической ревматологии (аутоиммунные механизмы развития болезни) и содействовало значительному уточнению диагностики болезни. Последняя становится более ранней и точной.

Усовершенствование методов распознавания кардиальных форм ревматизма, что было недоступно врачам прошлого, может быть, является одной из причин повышения статистических показателей диагностики преимущественно кардиальных форм ревматической патологии за последнее время.

Характерной чертой отечественной клинической медицины в прошлой и в настоящее время служит неизменное стремление к обобщению, синтезу, интеграции фактического материала на основе новых научных концепций и клинического опыта. Это стремление нашло воплощение в разработке классификации ревматизма и болезней суставов, в периодическом их пересмотре и усовершенствовании.

Последняя классификация и номенклатура ревматизма одобрена в. 1964 г. на Всесоюзной ревматологической конференции. Как наиболее совершенная она была принята за основу симпозиумом ревматологов социалистических стран в Варшаве (1966). Эта классификация ориентирует врача на установку точного и развернутого диагноза ревматизма и вместе с тем создает предпосылку для более дифференцированной терапии болезни. Настоящая классификация, несомненно, отражает более высокий уровень понимания существа болезни, поскольку требует дифференцировки-первичного и возвратного ревмокардита, учитывает возможность ревматизма без явных сердечных изменений, выдвигает требование четкой характеристики болезни по степеням активности и вариантам клинического ее течения и др.

За последние 10—15 лет фактически создана заново глава о нейроревматизме. В монографиях В. В. Михеева (1949, 1960) и Н. Б. Маньковского-(1959) представлены все наиболее частые клинико-анатомические варианты, ревматического поражения центральной нервной системы, усовершенствованные методы диагностики, современная классификация, определены принципы лечения.

В указанных монографиях, а также в работах М. Б. Цукер и докторской диссертации М. И. Кончаковой (1967) основные клинико-анатомические формы нейроревматизма получили освещение в соответствии с требованиями только что упомянутой классификации ревматизма. Необходимо-подчеркнуть, что в цитированных работах, как правило, сочетается компетенция весьма эрудированных невропатологов и терапевтов, диагноз болезни и ее трактовка во многих случаях подкрепляются данными гистоморфологического исследования. Отечественная нейроревматология несомненно занимает особое место в мировой ревматологии.

В связи с проблемой этиологии и патогенеза ревматизма и хорошо .известной врачам высокой склонностью больных ревматическими пороками сердца к заболеванию подострым септическим эндокардитом среди советских клиницистов развернулась дискуссия о причинно-патогенетических связях этих двух заболеваний. В то время как ряд выдающихся клиницистов (Н. Д. Стражеско, Г. Ф. Ланг, М. В. Черноруцкий, С. С. Зимницкий, И. А. Кассирский и др.) и теоретиков (В. Т. Талалаев, И. В. Давыдовский) высказались в пользу этиологического и патогенетического единства этих двух заболеваний, другие (Б. А. Черногубов, В. С. Нестеров и др.), ссылаясь на возникновение септического эндокардита у больных не только ревматическими пороками сердца, но и врожденными и сифилитическими .пороками сердца, и у отдельных больных при отсутствии ревматического анамнеза и ревматического поражения клапанного аппарата сердца, выдвинули концепцию самостоятельного существования этих двух заболеваний, неодинаковых также по этиологическим факторам (гемолитический стрептококк группы А при ревматизме и зеленящий стрептококк, стафилококк, энтерококк и др. при септическом эндокардите). Точка зрения последних авторов получила признание как в отечественной, так и в зарубежной .медицине. Вместе с тем упомянутая дискуссия была весьма ценной как :в теоретическом, так и в практическом отношении. В несколько ином плане она продолжается до сих пор.

Наблюдения микробиологов (В. Д. Тимаков и др.) о возможности трансформации гемолитического стрептококка в L-формы с последующей их реверсией ставят на очередь вопрос о возможности его превращения и в зеленящие формы. Таким образом, снова возникает повод для дискуссии об этиологической связи ревматизма и септического эндокардита.

В развитии отечественной ревматологии последнего времени заслуживают внимания работы по выделению особой клинической формы инфекционно-аллергического полиартрита, схожего с ревматическим и инфекционным неспецифическим, но в то же время отличающегося от них (А. И. Нестеров, А. В. Долгополова и др.). Весьма интересны также работы по выделению особой формы инфекционно-аллергического миокардита, имеющего определенное сходство с ревматическим миокардитом, но безусловно не идентичного ему и иногда эволюционирующего по типу так называемого миокардита Абрамова-Фидлера (Н. И. Бубенина).

В этой главе, посвященной страницам важнейших этапов развития отечественной ревматологии, не ставится задача подробного исторического обзора огромного фактического материала отечественных авторов по патогенезу, клинике, диагностике, новым методам исследования ревматического больного, отграничения ревматизма от близких заболеваний, методам лечения и профилактики и др. Эти материалы опубликованы в трудах многочисленных съездов, конференций, симпозиумов и в огромном количестве журнальных статей. Их синтез и анализ могли бы послужить предметом специального исследования.

В заключение мы считаем целесообразным остановиться еще на нескольких достижениях отечественной ревматологии.

В творческом ансамбле советских педиатров особого признания заслуживают исследования А. А. Колтыпина, поднявшего учение об инфекциях в детском возрасте на новый клинико-физиологический и клинико-патологичеокий уровень.

Коллективными усилиями сотрудников Института ревматизма АМН при участии большого количества специалистов — терапевтов и педиатров— разработана и апробирована в широком врачебном опыте система аспирино-стероидной терапии ревматизма и бициллино-аспириновой его профилактики.

Как показал опыт Института ревматизма АМН СССР, аспирино-стероидная терапия первичного ревмокардита, начатая не позднее 2 недель oт появления первых симптомов болезни, позволяет предупредить образавание-ревматических пороков сердца у абсолютного большинства больных. Как у взрослых, так и у детей при рецидивирующем ревмокардите такая терапия снижает опасность образования новых пороков сердца. Этот метод лечения ревматизма, насколько нам известно, является оригинальным. Как показали исследования клинико-фармакологичаской группы Института ревматизма (Я. А. Сигидия), такое сочетанное лечение ревматизма оправдано не только с чисто клинических позиций, но и теоретически, так как при этом создается перспектива многостороннего активного воздействия на различные интимные механизмы патогенеза ревматизма (подавление плазмо- и лимфоцитарной реакции и выработки аутоантител, подавление аллергии замедленного типа, уменьшение проницаемости капилляров, стабилизация лизосомных мембран, снижение содержания пиридмннуклеотидов, разобщение фосфарилирования). По нашим данным, в основе стероидной терапии-ревматизма лежит иммунодепрессивное влияние кортикостероидов, что отвечает основным задачам патогенетической терапии ревматизма.

В последние годы советскими ревматологами сделаны успешные шаги по отысканию средств воздействия на вяло текущий и часто рецидивирующий ревматический процесс, при котором все испытанные антиревматические средства оказываются малоэффективными. В исследованиях Т. И. Бибиковой и Я. А. Сигидина таким средством оказался резохин (делагил., плаквенил и др.). Ранее за рубежом этот метод не применялся и, таким образом, может считаться оригинальным.

С учетом принятого в СССР представления об этиологической роли стрептококка и бесспорной патогенетической роли аллергии в развитии ревматизма в Институте ревматизма АМН СССР была разработана оригинальная методика бициллино-аспириновой профилактики рецидивов болезни. -Осуществляемая в виде осенне-весенних 6-недельных курсов, эта профилактика, как показал всесоюзный опыт, обеспечивает снижение количества рецидивов ревматизма в 2—4 раза, а ангин в 3—5 раз по сравнению с контролем. В последнее время Институтом ревматизма апробирована круглогодичная методика профилактики с применением бициллина-5, которая, позволяет снизить количество рецидивов болезни в 9-10 раз, т. е. по существу почти полностью предупреждает рецидивы.

В настоящее время в различных лечебных и научных учреждениях, страны ведется интенсивная исследовательская работа по дальнейшему совершенствованию методов профилактики рецидивов ревматизма и созданию системы первичной профилактики болезни. Одновременно развертываются исследования по более ранней диагностике ревматизма—до появления симптомов сформировавшейся болезни. Постановка этой проблемы, столь же важной, сколько и трудной, свидетельствует о высокой зрелости советской ревматология и о ее возросших возможностях.

В последнее время под руководством Института ревматизма началось планомерное изучение большой и сложной проблемы — эпидемиологии ревматизма. Выборочным методом обследовано свыше 140 000 жителей разных республик, краев и областей СССР. Разработана карта эпидемиологического обследования, применение которой компетентными специалистами .позволит получить достоверные и сопоставимые результаты. Не следует, однако, думать, что ранее никто не интересовался этой проблемой. Еще до первой мировой войны Е. А. Осипов, П. И. Куркин, Н. И. Тезяков, П. А. Песков и др. проводили массовое изучение заболеваемости ревматизмом преимущественно сельского населения.

По данным Е. А. О сипов а (1890) и П. И. Куркина (1899, 1907, 1908), в Московской губернии на 1000 обратившихся за медицинской помощью в 1887—1892 гг. оказалось 75—76 больных ревматизмом. В 1898—1900 гг. в Московской губернии больные острым ревматизмом составляли только :2,4 на 1000 населения. По данным С. М. Богословского, в 1896—1900 гг. на 100 рабочих Богородского уезда Московской губернии зарегистрировано 0,25—0,48% больных острым ревматизмом. Вскоре после окончания первой мировой войны П. И. Куркин и А. А. Чертов в Москве обнаружили ревматизм у 0,7—12,3 на 1000 школьников и подростков. Разумеется, эти данные имеют весьма ограниченную познавательную ценность, поскольку получены по показателям амбулаторной обращаемости и поскольку в ту пору диагноз ревматизма ставился преимущественно у больных с суставными его формами (так называемый острый ревматизм). Другую картину заболеваемости ревматизмом среди школьников дали результаты сплошных осмотров: 1,25—2,5% (В. Д. Маркузон, 1934; Е. Я. Левитус, 1934; Е. Д. Беляева, 1935; А. М. Краснощекова, Р. Л. Лоткова, 1935, и др.).

Важнейшей и характерной чертой советской медицины является ее профилактическая направленность, для чего в СССР создаются самые благоприятные условия. Сюда входит весь уклад жизни советского человека, обеспеченного свободным выбором профессии и предоставления работы; неизменно повышающийся экономический и культурный уровень населения, пятидневная рабочая неделя, бесплатная медицинская помощь и образование, особая забота партии и правительства о матерях и детях.

Профилактическая направленность советской медицины и терапии получила яркое отображение в широком развитии курортно-санаторной помощи в СССР. В СССР курортно-санаторное лечение и профилактика ревматизма и болезней суставов проводятся с огромной пользой и неизмеримо шире и научно обоснованней, чем в какой-либо другой стране мира.

Все эти условия вместе с успехами советской медицинской науки и советского здравоохранения обусловливают прогрессирующее снижение первичной заболеваемости ревматизмом, уменьшение инвалидизации и смертности в связи с этим заболеванием. Таким образом, перед советской ревматологией открываются вполне реальные перспективы развития.