"Диагностика и доврачебная помощь при неотложных состояниях"
Автор: В. Ф. Богоявленский
Отмечаются ушибы, сжатия, сдавления (в шахтах, при обвалах, автодорожных травмах), сотрясения; ранения огнестрельные, холодным оружием и пр.
Множественные закрытые переломы ребер. Возникают при прямой травме (ударе, падении на угол стола, край ступеньки, ломается чаще одно ребро) и непрямой (сдавлении грудной клетки, ломаются несколько ребер, чаще нижних, или все на одной, реже — обеих сторонах). Могут сочетаться с переломами грудины, ключицы, лопатки. При множественных переломах (чаще V— IX ребер) отломки смещаются по ширине и длине, с захождением. При этом происходят ранения плевры, межреберных сосудов, легких, кровотечения, гемоперикард; нередко возникают пневмоторакс, эмфизема средостения, подкожной клетчатки шеи, лица. При клапанном пневмотораксе происходит стойкое смещение органов средостения, сопровождающееся выраженными нарушениями сердечно-сосудистой деятельности, гемодинамики, дыхания. Особо тяжелы и опасны для жизни множественные двухсторонние переломы ребер (трудно купируемая острая дыхательная недостаточность), множественные двойные (окончатые) переломы. Диагноз затруднений не вызывает.
Симптомы. Возможен плевропульмональный шок (преимущественно при множественных двухсторонних или двойных переломах). Локальная боль в зонах переломов; усиливается при глубоком вдохе, кашле. Поврежденная сторона отстает при дыхании, болезненна при сдавлении. Парадоксальное дыхание (при вдохе поврежденная сторона «вдавливается» внутрь, при выдохе — расширяется).
Неотложная помощь. Положение полусидя, в том числе при транспортировке.
На месте происшествия: обезболивание — промедол — 1 мл 2 % раствора подкожно (при поверхностном, угасающем дыхании реже 12 в 1 мин не вводить!);
— при внезапной остановке дыхания, резких нарушениях его ритма — искусственная вентиляция легких («рот в рот», «рот в нос»; с помощью воздуховодов и пр.);
— кордиамин — 1—2 мл 2—3 раза в день внутривенно или внутримышечно (или камфора — 2 мл 20 % раствора подкожно).
В условиях медицинского пункта до эвакуации в стационар:
1. Обезболивание:
— спиртоновокаиновая (новокаиновая) блокада зон переломов. При отсутствии эффекта произвести повторно, через 2—3 дня;
— вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому;
— омнопон (морфин) — 1 мл 1 % раствора (или промедол — 1 мл 2 % раствора) подкожно.
2. Противошоковые мероприятия.
3. Поддержание функции сердца:
— коргликон — 1 мл 0,06 % раствора (или строфантин — 0,5 мл 0,05 % раствора) на изотоническом растворе натрия хлорида — 10 мл внутривенно, медленно.
4. Поддержание функции дыхания:
— кордиамин — 2 мл (или сульфокамфокаин) внутривенно или подкожно;
— ингаляция увлажненной кислородно-воздушной смеси;
— при двухсторонних переломах более четырех ребер, выраженном парадоксальном дыхании, острой дыхательной недостаточности, травматической асфиксии с нарушением сознания — искусственная вентиляция легких;
— при дренированной плевральной полости (пневмоторакс) — искусственная вентиляция легких высокочастотным методом;
— при напряженном пневмотораксе — декомпрессия легкого — пункция плевральной полости иглой Дюфо, отсасывание воздуха до отрицательного давления в полости.
5. Трансфузионная терапия.
6. При выраженной подкожной эмфиземе — введение игл в подкожную клетчатку.
7. Госпитализация. Транспортировать в положении полусидя. При парадоксальном дыхании перед эвакуацией произвести тугое бинтование грудной клетки. Обезболивание — промедол 1 мл 2 % раствора подкожно, каждые 3 ч. Ингаляции кислородно-воздушной смеси.
Закрытые травмы сердца. Отмечаются: разрывы всех слоев ткани сердца (смерть на месте происшествия) ; разрывы мышечных волокон с кровоизлияниями в миокард, под эпикард, эндокард, отчасти в полость перикарда — клинически оцениваются как ушибы (у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями и у пожилых ушибы могут сопровождаться развитием инфаркта миокарда); сотрясения (сопровождаются функциональными нарушениями сердечно-сосудистой деятельности); закрытые ранения сердца отломками ребер, грудины. Повреждения сердца часто сопровождаются гемоперикардом, гемотораксом, пневмотораксом и пр. Диагностика часто затруднена; симптоматика непостоянна, прямых симптомов нет. Признаки повреждений сердца могут появиться через несколько часов и даже дней после травмы. Важны анамнез, тщательный анализ механизма и особенностей повреждения.
Симптомы. Боли в области сердца; могут сниматься приемом нитроглицерина, валидола, анальгина или же только наркотических средств. Сразу после травмы боли могут отсутствовать. Резкая слабость, головная боль, одышка, головокружение; симптомы непостоянны. Кожа бледная (иногда цианотичная); возможны гематомы, ссадины в области сердца (непостоянны). Пальпация кожи, подкожной клетчатки иногда болезненна. Пульс учащен. Тоны сердца глухие. Возможна экстрасистолия, мерцательная аритмия. Артериальное давление снижается. Возможны шок, отек легких, острая дыхательная недостаточность.
ЭКГ: вольтаж зубцов снижен; зубец Т увеличен, уплощен, двухфазность (или инверсия); сегмент ST снижен (или повышен); комплекс QRS деформирован; нарушения ритма, проводимости. Возможна картина инфаркта миокарда.
Неотложная помощь:
1. Строгий постельный режим, покой.
2. Обезболивание — таламонал — 1—2 мл внутривенно (или анальгин — 1 мл 50 % раствора внутримышечно); морфин — 1 мл 1 % раствора или промедол — 1 мл 2 % раствора подкожно (при повреждениях органов брюшной полости не вводить!).
3. При сосудистой недостаточности — кордиамин 1—2 мл подкожно (или кофеин — 1—2 мл 10 % раствора подкожно).
4. При отеке легких — коргликон — 1 мл 0,06 % раствора (или строфантин — 0,75 мл 0,05 % раствора) в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида, внутривенно, медленно.
5. Лечение гемоперикарда, гемоторакса, пневмоторакса, переломов ребер и пр.
6. Реанимационные мероприятия — по показаниям.
7. Госпитализация срочная. Транспортировка щадящая, на носилках.
Ранения груди. Различают неогнестрельные (ножевые; колотые, резаные); огнестрельные (пулевые, осколочные); непроникающие, проникающие — с открытым, закрытым, клапанным пневмотораксом, без него; с переломами ребер и без переломов.
Открытый пневмоторакс. Симптомы. Беспокойство, страх. Парадоксальное дыхание. Одышка. Цианоз. Острая дыхательная недостаточность. Острая сердечная недостаточноть.
Ранения легких. Кровотечение. Открытый или клапанный пневмоторакс.
Ранения сердца. Сопровождаются массивным кровотечением — наружным или перикардиальным (опасность тампонады сердца!).
Симптомы. Беспокойство, страх смерти. Кожа бледная. Гемоперикард. Острая недостаточность сердечной деятельности. Острая дыхательная недостаточность.
Неотложная помощь:
1. Очистить окружающие ткани. Наложить асептическую повязку. Ввести столбнячный анатоксин — 0,5 мл и противостолбнячную сыворотку — 3000 ME.
2. При подозрении на ранение сердца, легких наложить асептическую повязку на рану.
3. При открытом и клапанном пневмотораксе — окклюзионная повязка; на нее наложить большую марлевую салфетку, заклеить липким пластырем. Тугое бинтование грудной клетки.
4. Немедленная эвакуация в положении лежа на носилках.