Травмы живота

Тупые травмы. Возникают вследствие удара по животу кулаком, ногой, твердым предметом, падения с высоты и пр. Сопровождаются умеренными или значительными повреждениями кожи, подкожной клетчатки, мышц.

Основные признаки: локальные боли (особенно при пальпации), ссадины кожи, отек, гематомы (крупные при травмах мышц); позже присоединяется метеоризм, возможны признаки раздражения брюшины.

Закрытые травмы органов брюшной полости. Выделяют травмы полых и паренхиматозных органов. Диагностика часто затруднена, клинические проявления разнообразны. В первые 2—3 ч после травмы связь болевого синдрома с повреждением внутренних органов устанавливается не всегда. У части больных общее состояние постоянно улучшается, явления травматического шока стихают; симптоматика поражений брюшных органов может появляться значительно позже. Нередко отмечается несоответствие небольших наружных повреждений кожных покровов с грубыми травмами внутренних органов. Возможно позднее обращение больных. При обследовании необходимо исключить поражение мочевыводящих органов, почек (гематурия, нарушения диуреза и пр.).

Травмы полых органов. Повреждения кишок и желудка отмечаются в 9—16 % закрытых травм живота; повреждения брыжейки — около 8 %.

Травмы кишечника. Распознавание затруднено. Важны анамнез, динамика процесса в течение ближайшего периода, в том числе отсутствие улучшения, прогрессирующее ухудшение общего состояния, нарастание симптоматики, появление признаков перитонита.

Травмы тонкой кишки. Выраженность симптоматики определяется особенностями .повреждения (полный, неполный разрыв, протяженность его и пр.); количеством излившегося содержимого; степенью повреждения брыжейки; объемом кровотечения.

Симптомы. Боли локальные или разлитые. Тошнота; рвота однократная или частая (в начальном периоде могут отсутствовать). Задержка стула, газов.

Больной бледен, покрыт холодным потом. Пульс вначале может быть замедлен, затем учащен. Артериальное давление падает. Дыхание поверхностное, грудного типа. Живот болезненный при пальпации — особенно в зоне травмы. Напряжение мышц передней брюшной стенки (преобладает в зоне повреждения). Симптом Щеткина — Блюмберга нередко резко положительный. Возможно притупление в наружных, нижнем отделах живота (чаще поздний симптом). Болезненность при ректальном исследовании; иногда удается определить флюктуацию; в части случаев — кровь на пальце перчатки (непостоянный, но важный признак). Нарастающая анемия, лейкоцитоз, сдвиг в формуле влево.

Травмы толстой кишки. Содержимое кишки в брюшную полость попадает реже и в меньшем объеме. При ограниченных повреждениях клинические проявления мало выражены.

Симптомы. Боли в животе могут быть постоянными, умеренными; постепенно интенсивность их возрастает. Живот вначале мало болезнен при пальпации. Напряжение мышц передней стенки не определяется. Тимпанит над печенью.

В дальнейшем развивается симптоматика перитонита.

Разрыв толстой кишки. Частая локализация — прямая кишка.

Симптомы. Непосредственно после травмы — боли в боку, пояснице. При ректальном исследовании иногда удается выявить зону разрыва кишки; на пальце — кровь (очень важный признак).

Через несколько часов общее состояние прогрессивно ухудшается, вскоре становится тяжелым. Пульс учащенный, малого наполнения. Язык сухой, умеренно обложенный. Лицо постепенно приобретает черты «лица Гиппократа». Температура тела до 40 °С и выше.

Живот мягкий. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный. Выбухание (небольшое; непостоянное), ограниченная гиперемия, местное повышение температуры в медиальных отделах поясничной области. Боли при легком поколачивании отмеченной зоны. При ректальном исследовании отмечается значительная болезненность, иногда выбухание задней стенки прямой кишки, кровь на пальце.

Нарастающий лейкоцитоз (до высоких показателей), сдвиг в формуле влево.

Симптомы. Тяжелое или крайне тяжелое состояние. «Лицо Гиппократа». Температура тела 39,5-40°С. Язык сухой, обложенный. Пульс частый, малого наполнения. Острая дыхательная недостаточность. Выбухание чаще медиальных отделов поясничной области — резко болезненное при перкуссии; кожа локально гиперемирована; местное повышение температуры. Иногда определяется тимпанит. Позже присоединяются признаки перитонита.

Высокий лейкоцитоз, сдвиг в формуле влево.

Травмы паренхиматозных органов. Клинические проявления вначале могут быть умеренными или незначительными. Кровотечение одномоментное или многократное, периодическое. Диагноз часто затруднен. Важен анамнез. Повреждения кожи могут быть небольшими.

Травмы селезенки. Отмечаются в 30—40 % закрытых травм живота. Могут возникать при относительно небольшой травме, особенно при наличии способствующих факторов (болезней крови, малярии и пр.). Кровотечение чаще более значительное, чем при повреждениях печени; самостоятельно прекращается редко.

При сохранении целости капсулы симптоматика выражена слабо; в последующем возможны разрыв капсулы (при перемене положения, кашле и т. п.) и массивное кровотечение.

Симптомы. Прогрессирующее ухудшение общего состояния; возможен шок. Вынужденное положение (на левом боку с подтянутыми ногами или сидя); при перемене положения боли усиливаются (симптом «Ваньки-встаньки»).

Сильные боли в левом подреберье. Рвота. Больной нередко бледен, покрыт холодным потом. Конечности холодные. Пульс учащенный, малого наполнения. Снижение артериального давления. Дыхание поверхностное, ослабленное; развивается дыхательная недостаточность.

Напряжение мышц верхних отделов левой половины передней брюшной стенки. Симптом Щеткина — Блюмберга может быть положительным. При нарастающем кровотечении — притупление в левом нижнем, наружном отделе брюшной полости (реже — с обеих сторон). Иногда переломы ребер (непостоянно). Возможны левосторонняя пневмония, плеврит, гемоторакс.

Травмы печени. Отмечаются в 10—30 % закрытых травм живота. Могут сопровождаться разрывами желчного пузыря, протоков; часты разрывы купола диафрагмы. Диагностика затруднена.

Симптомы. Общее состояние вначале удовлетворительное, но может быть тяжелым. Больной бледен, покрыт холодным потом. Конечности холодные. Возможны обморок, коллапс, шок.

Тупые боли в правом подреберье, надчревной области. При перемене положения они усиливаются. Иррадиируют в правые лопатку, надплечье.

Возможна желтуха (обычно на 3—5-е сутки после травмы). Пульс вначале замедленный, затем учащенный, до 150 уд/мин, малого наполнения. Артериальное давление прогрессивно снижается. Дыхание поверхностное, затрудненное; нарастающая дыхательная недостаточность. Напряжение мышц правого верхнего отдела передней брюшной стенки. При продолжающемся кровотечении — нарастание печеночной тупости, притупления перкуторного звука преимущественно в правом нижнем наружном отделе брюшной полости. Печень пропальпировать не удается. Рвота, кровь в кале — редкие признаки; рвота, метеоризм могут отмечаться поздно, у запущенных больных. Раннее появление рвоты, в течение 2—4 ч после травмы, свидетельствует о сочетании травмы печени с разрывом полых органов.

Высокое положение правого купола диафрагмы. Возможны переломы ребер, правосторонняя пневмония, плеврит. При одновременном разрыве диафрагмы — кровь в плевральной полости. В последующем присоединяется перитонит.

Забрюшинный разрыв двенадцатиперстной кишки. Возможно одновременное поражение головки поджелудочной железы.

Симптомы. Начальный период (до 10—12 ч) малосимптомный. Боли в правом подреберье. Иногда притупление в правой половине живота. Симптом Пастернацкого может быть положительным.

В последующем — нарастание болей (иногда во всей правой половине живота). Рвота упорная, нередко с кровью. Значительное прогрессирующее ухудшение общего состояния больного; возможен шок. Перитонит.

Внутрибрюшинный разрыв двенадцатиперстной кишки. Симптоматика более отчетлива, чем при разрыве других отделов тонкой кишки. Течение более тяжелое, с быстрым ухудшением общего состояния, резким падением артериального давления, глубоким шоком.

Неполный разрыв поджелудочной железы. Отмечается в 1—3 % закрытых травм живота. Сочетается с тяжелыми повреждениями других органов. Диагностика трудна. Важен анамнез.

Симптомы. Клиническая картина острого панкреатита; нарастание диастазы мочи.

Полный разрыв. Тяжелый шок, бурно развивающийся перитонит.

Дифференциальная диагностика. Учитывать особенности анамнеза (травма, вид ее).

Травмы полых органов. Важны: большая выраженность; более ранние (как правило) проявления перитонита; резко выраженный симптом Щеткина — Блюмберга (часто); тимпанит над печенью; свободный газ в брюшной полости (рентгенологически); болезненность при ректальном исследовании; иногда кровь на пальце; в части случаев — непосредственное выявление зоны повреждения.

Травмы паренхиматозных органов. Вынужденное положение. Локализация болевого синдрома. Более позднее развитие, меньшая выраженность симптомов перитонита. Отсутствие тимпанита. Увеличение печеночной (селезеночной) тупости, иногда неотчетливость ее границ. Высокое положение правого купола диафрагмы (при повреждении печени); иногда желтуха.

Забрюшинная гематома. Постоянство характера пульса. Напряжение мышц передней брюшной стенки при слабоположительном (чаще) симптоме Щеткина — Блюмберга. Отсутствие тимпанита над печенью. Обычные границы печеночной, селезеночной тупости. Отсутствие болезненности при ректальном исследовании. Улучшение общего состояния, снятие болей при забрюшинном введении 0,25 % раствора новокаина.

Учесть также: ушибы мягких тканей передней брюшной стенки, переломы костей, повреждения почек, мочеточников, мочевого пузыря.

Проникающие ранения живота (огнестрельные, ножевые, осколками стекол и пр.). Сопровождаются ранениями брюшины, полых, паренхиматозных органов.

Симптомы. Рана кожи живота. Возможны выпадение петель кишок, сальника, кровотечение с примесью кала (нечасто). Обморок, коллапс. Шок. Больной бледен, покрыт холодным потом. Пульс частый, слабый. Артериальное давление снижено. Дыхание учащенное, поверхностное, грудного типа. Нарастающие явления анемизации, дыхательной недостаточности. Рвота.

При пальпации живота отмечаются разлитые боли, с преобладанием в области раны. Передняя брюшная стенка напряжена. Симптом Щеткина — Блюмберга положительный. Притупление перкуторного звука в наружных, нижнем отделах живота (преобладает на стороне ранения). Возможен тимпанит над печенью.

Неотложная помощь. При проведении лечебных мероприятий необходимо обеспечить преемственность помощи. Эвакуация должна быть максимально щадящей, на носилках. Лечебные мероприятия (трансфузионная терапия и пр.) во время транспортирования должны продолжаться в полном необходимом объеме.

На месте происшествия:

1. Наложить асептическую повязку с асептической мазью или физиологическим раствором (если температура атмосферного воздуха выше О °С): выпавшие органы в брюшную полость не вправлять, прибинтовать к передней брюшной стенке. Обезболивание: аутоаналгезия или промедол — 1 мл 2 % раствора (морфин — 1 мл 1 % раствора) подкожно.

2. Начать трансфузионную терапию.

В условиях медицинского пункта до эвакуации в стационар:

1. Обезболивание (см. выше) — по показаниям.

2. Трансфузионная терапия.

3. Паранефральная блокада новокаином — 150 мл 0,25 % раствора.

4. Реанимационные мероприятия. При внезапной остановке дыхания, резких нарушениях ритма дыхания, возрастающей дыхательной недостаточности — искусственная вентиляция легких.

5. Госпитализация после стабилизации гемодинамики. Трансфузионную терапию во время транспортирования продолжать.