Инфузионно-трансфузионная терапия

Инфузионно-трансфузионная терапия является одним из важнейших реанимационных мероприятий. Вопросы инфузионной терапии разработаны трудами В. А. Неговского, Е. С. Золотокрылиной и др. Лечение осуществляется на всех этапах оказания помощи при шоке II—III ст., непосредственно после выведения из терминальных состояний, при проведении комплекса интенсивной терапии.

Основные задачи. Непосредственно на месте происшествия: устранение опасной гипотензии, подъем артериального давления до 80 мм рт. ст. При транспортировке: поддержание артериального давления на безопасном уровне (обеспечивается введением в основном солевых растворов, изотоничных плазме крови: раствора Рингера — Локка, лактасола, раствора Рингера — менее желательно). В медпункте, при невозможности эвакуации в стационар, первоочередная группа задач — поддержание, стабилизация артериального давления (или устранение возникшей опасной гипотензии) на уровне 80—90 мм рт. ст. и более; повышение онкотического давления в плазме крови; улучшение транспортной функции крови; увеличение количества циркулирующего гемоглобина. Задачи второй очереди — коррекция нарушений метаболизма (водно-электролитного и др.), парентеральное питание, предупреждение тром-ботических осложнений.

Основные особенности инфузионной терапии: четкая патофизиологическая направленность и обусловлен-

ность; индивидуальный подход в определении показаний, выборе инфузионных сред, доз, очередности, темпа, динамики проведения, сроков прекращения; непрерывность, преемственность проведения. Инфузионная терапия должна быть заместительной, многокомпонентной, массивной, длительной, активной, различной по темпу, виду вливаний в зависимости от выполняемых задач. Весьма важно обеспечить принцип чередования сред.

Состав инфузионных сред. Коллоидные: препараты крови — альбумин, протеин, плазма (сухая и нативная); синтетические растворы: полиглюкин, по-лифер, желатиноль и др. Кристаллоидные: солевые, изотоничные плазме крови,— раствор Рингера — Локка, лактасол, раствор Рингера; растворы глюкозы и др.

Коллоидные растворы циркулируют в сосудистом русле 1—3 сут (до 5—6 сут), способны стимулировать приток жидкости из интерстициального пространства в кровеносное русло (при потерях объема циркулирующей крови 30 % и более это действие коллоидов нивелируется из-за обеднения пространств жидкостью, компенсаторно мобилизуемой организмом при массивной кровопотере в сосудистое русло). Кристаллоидные растворы быстро выводятся из сосудистого русла. Низкопроцентные растворы глюкозы способны проникать внутриклеточно, через мембраны.

Пути введения. Различаются внутривенные инфузии, внутриартериальные нагнетания, артериове-нозные инфузии. Для обеспечения достаточного темпа массивных вливаний осуществляется катетеризация одной из центральных вен, чаще подключичной, методом пункции (для инфузии крупномолекулярных сред), 1 — 2 периферических вен (для низкомолекулярных сред) часто методом венесекции (при тяжелом шоке вены находятся в спавшемся состоянии). При недостаточной эффективности лечения производится катетеризация одной из артерий (преимущественно лучевой, в дисталь-ном отделе предплечья) — осуществляются внутриартериальные нагнетания (артериовенозные инфузии).

Методы введений (в порядке очередности проведения). Форсированный темп инфузии— 100— 300 мл/мин; применяется в начальном периоде лечения при неостановленном кровотечении (часто), под контролем центрального венозного давления (противопоказан при декомпенсации кровообращения, угрозе тампонады

сердца, в пожилом возрасте). Струйный метод; основные показания к прекращению — стабилизация артериального давления выше 80—90 мм рт. ст., улучшение общего состояния, восстановление диуреза не менее 30 мл/ч. Капельные инфузии 60—40 кап/мин, иногда (или позже) 30—20 кап/мин; показания к проведению — стабилизированное артериальное давление выше 80—90 мм рт. ст., повышение центрального венозного давления, диурез 30—35 мл/ч.

Выбор сред, доз осуществляется на основании величины кровопотери, показателей артериального давления, состояния, тяжести пострадавшего, продолжительности шока; учитываются особенности предшествующей и эффективность проводимой терапии, возраст и пр. Общий объем инфузии — около 3-—5 л, но в отдельных случаях может доходить до 10—12 л. Дозы солевых растворов составляют около 1,5—2 л, при обезвоживании — 3—4 л.

Инфузии крови при шоке I—II ст. (кровопотере до 1,5 л) не производятся. При шоке III ст. инфузии крови осуществляются для улучшения транспортной функции крови, повышения концентрации гемоглобина до 90— 100 г/л, гематокритного числа до 0,30. Инфузии крови можно осуществлять уже в первые часы лечения, в пределах 250—500 мл.

Примерная схема инфузионной терапии при тяжелом шоке, неостановленном кровотечении:

1. До остановки кровотечения соотношение коллоидных растворов и стабилизированной крови должно быть 50—70%, кристаллоидных растворов — 50— 30%.

Задачи:

— увеличение объема циркулирующей крови, устранение дефицита воды: форсированные (или струйные) инфузии лактасола или раствора Рингера — Локка; альбумина, протеина или полиглюкина; крови, полиглю-

кина;

— устранение дефицита воды внеклеточного сектора: инфузии раствора Рингера — Локка, лактасола;

— устранение дефицита воды клеточного сектора: инфузии растворов глюкозы 2,5 % или 5 %, 10 % с инсулином, в расчете 1МЕ на 2 г глюкозы (сухого вещества).

На всех этапах осуществляется постоянный контроль за артериальным давлением, общим состоянием

пострадавшего; при форсированных инфузиях — за центральным венозным давлением. При сохранении арг териальной гипотензии в условиях повышения центрального венозного давления необходимо снизить темп инфузии, одновременно начать внутриартериальные нагнетания.

2. После остановки кровотечения вводится 30—40 % коллоидных растворов, 60—70 % — кристаллоидных;

— струйные инфузии продолжаются до стабилизации артериального давления и пр.

После окончания струйных инфузии:

— капельные инфузии: борьба с нарушениями метаболизма, парентеральное питание; улучшение реологических свойств крови (реополиглюкин — 400— 800 мл/сут, 100 мл 0,3 % раствора ацетилсалициловой кислоты 4 раза в сутки);

— нормализация микроциркуляции (глкжозо-ново-каиновая смесь ‘ — 800—1000 мл);

— увеличение количества циркулирующих эритроцитов (инфузии стабилизированной крови).

При длительной инфузионной терапии на каждые 1000 мл сред добавляют 5000 ЕД гепарина.

Один из вариантов очередности инфузии сред. До остановки кровотечения: струйно раствор Рингера — Локка — 500 мл, полиглюкин — 400 мл, кровь — 250 мл (операция), полиглюкин — 400 мл. Во время остановки кровотечения (операция): кровь — 500 мл, протеин — 250 мл, раствор Рингера — Локка — 1000 мл, полиглюкин — 400 мл. После остановки кровотечения: капельно 200 мл 10 % раствора глюкозы с 10 ME инсулина, желатиноль — 500 мл, глюкозо-новокаиновая смесь — 800 мл. Итого 5700 мл: крови — 15 %, коллоидов — 34,2 %, кристаллоидов — 52,6 %.

Инфузионная терапия при отсутствии активного кровотечения. Основные принципы и методы терапии остаются прежними (стр. 316). Особо учитываются: время, истекшее после травмы; помощь, оказанная за этот период (в том числе проведение или непроведение инфузионной тера-

пии, недостаточность ее, ошибки и пр.); вид, степень тяжести, локализация травм; возраст пострадавшего.

Инфузионная терапия при тяжелом шоке п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь ю д о 5 ч. Схема терапии в основном близка к описанной выше. Вводят коллоидные растворы, кровь — 60 %, кристаллоидов — 40 %. Объем инфузий составляет 4—6 л (до 8—10 л). Длительность заместительной терапии — 2—4 ч, капельных инфузий — до 5 сут. Одновременно с проведением инфузионной терапии необходимо осуществлять другие лечебные мероприятия — обезболивание, ново-каиновые блокады, иммобилизацию конечностей и пр.

Контроль за эффективностью: показатели артериального давления, центрального венозного давления; общее состояние, вид, цвет, температура кожи и пр.; показатели диуреза.

Инфузионная терапия при тяжелом шоке продолжительностью более 5 ч. Важное значение имеют особенности, полнота или недостатки, ошибки при оказании помощи за время, истекшее после травмы (особенно в условиях жаркого климата, летнего времени года).

Основные нарушения: дефицит воды в водных пространствах, секторах; увеличение проницаемости капилляров; парез периферических сосудов; ретенция натрия, выход калия из клеток; гипертензия в малом круге кровообращения и пр.

Задача инфузионной терапии — в первую очередь восполнить дефицит воды в водных пространствах и секторах.

Количество коллоидных растворов и крови в первые 4—6 ч лечения должно быть 50—60 %. Растворы натрия применять не следует из-за опасности развития отека головного мозга, легких. Целесообразно раннее применение низкопроцентных растворов глюкозы:

— инфузий растворов глюкозы 2,5 % (или 5 %, или 10 %) с инсулином (1 ЕД на 2 г сухого вещества). После ликвидации острой гиповолемии к 400—500 мл раствора глюкозы добавить 10 мл 30 % или 20 мл 10 % раствора калия хлорида из расчета 9—12 г калия хлорида в сутки;

— инфузий растворов глюкозы чередовать с по-лиглюкином, полифером, альбумином, протеином, жела-тинолем.

Лечение проводится под постоянным контролем за артериальным давлением, центральным венозным давлением. Хороший эффект дают артериовенозные инфузий.

Вариант инфузионной терапии при травматическом шоке представлен на схеме.

Возможные осложнения. Отек легких (при форсированном переливании кристаллоидных, особенно солевых, растворов, без чередования их с коллоидными растворами). Лечение: прекратить инфузий кристаллоидных растворов, снизить темп инфузий до 30— 20 кап/мин, ввести альбумин, пентальгин в половинной дозе при стабильной гемодинамике; строфантин, лазикс; ИВЛ с постоянно повышенным давлением +7-т- + Ю см вод. ст. Синдром массивных трансфузий и гомологичной крови. Коагулопатические кровотечения.