Общая анестезия на догоспитальном этапе

Осуществляется анестетиками быстрого действия, быстро выводящимися из организма. Целесообразно использовать в основном закись азота, кетамин (кеталар). Они весьма удобны также при транспортировке больных и пострадавших.

Азота закись. Выпускается промышленностью в жидком состоянии, в стальных баллонах, окрашенных в серый цвет. Общая масса заправленного баллона — 18 кг; количество анестетика — 8 кг; давление в баллоне — 4,9 МПа (50 ат). Взрывобезопасен. Поддерживает горение.

Анестетик используется на догоспитальном этапе, во время транспортировки, в стационаре. Основные показания к применению: болевой синдром при травмах, переломах костей, инфаркте миокарда, кардиогенном шоке, стенокардии, острой коронарной недостаточности, панкреатите, и др. Используется для мононаркоза, комбинированного наркоза. Больные быстро вводятся в наркоз и выводятся из него. Обеспечивается хороший анальгетический эффект. Раздражения дыхательных путей, легких не вызывает; гемодинамику, газообмен не угнетает, на функцию печени, почек не влияет. С гемоглобином не связывается; способствует некоторому увеличению количества полиморфно-ядерных клеток, лейкоцитов. Выделяется легкими в течение 10—15 мин после прекращения ингаляции. Соотношение анестетик/кислород не должно превышать 3:1 по объему.

I уровень анальгетической стадии наркоза достигается при концентрации закиси азота 40—50 % по объему; II — при концентрации 50—66 %; III — при концентрации 66—75 %. При условии усиленной премедикации анальгетическими, нейролептическими средствами и транквилизаторами у ослабленных больных и рожениц при концентрации закиси азота 75 % по объему достигается I уровень хирургической стадии наркоза.

Не допускаются: применение закиси азота в концентрации более 80 % по объему (гипоксия, асфиксия); применение закиси азота в смесях с циклопропаном, эфиром, хлорэтилом (взрывоопасность!).

Клинические особенности. Легкая эйфория; контакт с больным может быть нечетким. Болевой синдром быстро притупляется, но внешние раздражители (слуховые, тактильные, зрительные) воспринимаются. Возможно психомоторное возбуждение (особенно у алкоголиков). В стадии аналгезии зрачки могут быть расширены; по мере углубления ее зрачки несколько сужаются, взгляд становится фиксированным. Реакция на свет, конъюнктивальный, роговичный рефлексы сохранены; ресничный рефлекс постепенно снижается.

Техника. Перед проведением наркоза из баллона выпустить порцию газа (около 5—8 л). Подачу газа осуществлять через редуктор баллона с помощью наркозных аппаратов («Полинаркон-2п», АН-8 и др.), респираторы РО-1, РО-3, РО-5, РО-6 и др. Следует контролировать герметичность наркозной маски, наложенной на лицо. Наркоз прекращается постепенно, с относительно медленным снижением концентрации закиси азота; после прекращения подачи анестетика подачу кислорода продолжать в течение 4—5 мин.

Аналгезия в амбулаторной, поликлинической практике, при болезненных диагностических, лечебных процедурах, в стоматологии, при родах и пр. достигается при соотношении анестетика и кислорода 1:1, 2:1.

Состав ингаляционных смесей для снятия стойкого болевого синдромаПри затяжных приступах стенокардии, длительном мучительном болевом приступе инфаркта миокарда целесообразно использовать смеси, регулируемые по времени ингаляции, с проведением ингаляций кислорода 100 % в начале и в конце процедуры (табл. 10).

При лечении упорного приступа стенокардии предварительно или одновременно с проведением наркоза вводят пипольфен — 1—2 мл 2,5 % раствора внутримышечно или 0,5—1 мл 2,5 % раствора в смеси с глюкозой — 10 мл 10 % раствора внутривенно.

В тяжелых случаях показана премедикация промедолом или таламоналом.

Комбинированный наркоз закисью азота в сочетании с другими анестетиками — внутривенными (кетамин и др.); ингаляционными; с анальгетиками; препаратами нейролептанальгезии.

Возможные осложнения. Психомоторное возбуждение, галлюцинации у алкоголиков, у больных с тяжелыми заболеваниями центральной нервной системы, детей с лабильной психикой. Проведение лечебного наркоза по поводу стенокардии, инфаркта миокарда и др. у этой категории больных не показано.

Кетамин (кеталар). Один из перспективных наркотических препаратов на догоспитальном этапе. Основные показания к применению: травматический шок; массивная кровопотеря; переломы костей; необходимость иммобилизации, выноса, транспортировки пострадавших; проведение срочных кратковременных оперативных вмешательств, в том числе в амбулаторной, стоматологической, акушерско-гинекологической практике, и пр.

Малотоксичен (токсическая доза в 15—20 раз боль-, ше наркотической). Блокирует проведение, восприятие боли (воздействие на ретикулярную формацию, лимбическую систему незначительное). Умеренно стимулирует деятельность сердечно-сосудистой системы. Дыхание не угнетает. Через плацентарный барьер не проникает. Возможна ретроградная амнезия (часто).

Основные характеристики кетаминового наркозаВводится внутривенно в дозе 2 мг/кг, или внутримышечно (4—6—8 мг/кг), медленно, в течение 60 с. Аналгезия выражена хорошо. Наркоз можно поддерживать повторными введениями препарата (1/2—1/3 первоначальной дозы); углубление наркоза достигается одновременным применением фентанила или закиси азота, метоксифлюрана и др. Кумуляционный эффект отсут­ствует.

Основные характеристики наркоза представлены в табл. 11.

Клинические особенности внутривенного кетамино-вого наркоза. Потеря сознания наступает через 5— 10 с. Кожные покровы сухие, теплые. Через 3—5 мин после введения возникают тахикардия (учащение пульса до 38 %), гипертензия (на 20—30 %); при повторных введениях препарата пульс нормализуется, артериальное давление несколько снижается. Дыхание не нарушается. Глаза открыты; нистагм вертикальный и горизонтальный (часто). Рефлексы живые. Гортанный, глоточный рефлекс сохранен. Возможны психомоторное возбуждение, гипертонус, тризм, спазм грудной мускулатуры, периодические непроизвольные движения конечностей; галлюцинации, бред. Эти явления преходящи, сменяются наркотическим сном. В периоде восстановления возможно психомоторное возбуждение; сознание появляется через 30 мин, полное пробуждение — в течение 3 ч.

Техника. Для снятия болевого синдрома при болезненных диагностических, лечебных манипуляциях вводят кетамин — 0,5 мг/кг, седуксен — 5 мг, димедрол — 10 мг внутривенно.

Сонливость, аналгезия наступают через 45—55 с; возможно выключение сознания (у пожилых). Длительность аналгезии около 10 мин.

При кратковременных срочных оперативных вмешательствах по поводу репозиции отломков, вправления вывихов, гнойных процессов (абсцессы, фурункулы и др.), а также в акушерско-гинекологической практике (выскабливание, ручное обследование полости матки, ушивание разрывов, обезболивание родов, кесарево сечение, плодоразрушающие операции и др.), при небольших операциях в ортопедии, офтальмологии, стоматологии, детской хирургии и др.— одна из рациональных схем: кетамин — 0,5—0,7 мг/кг в сочетании с седуксеном—5—10 мг, фентанилом — 0,1—0,15 мг, атропином— 0,5—1 мг внутривенно. Обеспечивается аналгезия с сохранением сознания, со стабильными показателями кровообращения, дыхания. Хирургические вмешательства продолжительностью 10—15 мин проводятся при сохраненном спонтанном дыхании.

Кетаминовый наркоз можно проводить с премедикацией дроперидолом и седуксеном или атропином и седуксеном.

Пролонгированный наркоз. Достигается дополнительным введением кетамина—3 мг/кг через 20— 30 мин.

Возможные осложнения. При внутривенном введении препарата — гиперемия, болезненность по ходу вены. Угнетение дыхания (спазм дыхательной мускулатуры и др.); проводить искусственную вентиляцию легких. Психомоторное возбуждение, учащение пульса, повышение артериального давления. Профилактика: премедикация или применение одновременно с другими наркотическими средствами (см. выше). Галлюцинации, бред; снять введением седуксена.

Противопоказания: тяжелое психомоторное возбуждение, эпилепсия, нарушения мозгового кровообращения.