Анестезия (часть 1)

В условиях догоспитального этапа ведущее значение имеют аутоаналгезия, местная анестезия и блокады новокаином, а также нейролептаналгезия. Выбор вида, метода анестезии осуществляет медработник в соответствии с реальными возможностями, конкретными условиями обстановки,состоянием больного, видом патологии, намечаемыми лечебными мероприятиями.

Аутоаналгезия («само-аналгезия»). Производится метоксифлураном (пентраном) или трихлорэтиленом (триленом) с помощью испарителя «Трингал» АП-1, трихлорэтиленом — с помощью «Трилана», закисью азота — аппаратом НАПП-2. На догоспитальном этапе имеет особо важное значение. Применяется для снятия или профилактики болевого синдрома при тяжелых множе­ственных, сочетанных, изолированных травмах, травматическом шоке, транспортной иммобилизации и пр., непосредственно на месте происшествия; при сопоставлении отломков, иммобилизации конечностей, выносе, переносе, транспортировке пострадавших; при проведении некоторых недлительных операций малой хирургии, в стоматологии, гинекологии, при родах и др. (в основном аутоаналгезия трихлорэтиленом); после оперативных вмешательств; при смене повязок, проведении болезненных диагностических и лечебных процедур; при некоторых заболеваниях, сопровождающихся выраженными болями (инфаркте миокарда, почечной колике, невралгиях тройничного нерва и др.).

Метоксифлуран, трихлорэтилен (а также закись азота) хорошо переносятся больными, взрывобезопасны. При значительной концентрации в закрытом помещении анальгетики могут негативно воздействовать на медперсонал (головная боль, повышенная усталость и пр.) Метоксифлуран обеспечивает хорошую аналгезию, выраженную мышечную релаксацию, не вызывает аритмий, ларингоспазма, бронхиолоспазма. Снижает частоту пульса (на 10—25%), сердечный выброс (до 25%), артериальное, венозное давление (около 10—30 %); уменьшает чувствительность сердца к адреналину. Раздражающего влияния на дыхательные пути, легкие не оказывает, саливацию не усиливает. Снижает глубину дыхания, диурез.

Трихлорэтилен обеспечивает хороший анальгетический эффект; мышечная релаксация менее выражена (по сравнению с метоксифлураном). При поверхностной анестезии возможны синусовая брадикардия, нарушения ритма (стимуляция блуждающего нерва). Несколько увеличиваются частота пульса, артериальное давление. В концентрации 1—2 % по объему на дыхание не влияет, дыхательные пути, легкие не раздражает; саливацию не усиливает, на почки не воздействует. Отрицательного влияния на функцию матки у рожениц, на плод, новорожденного не оказывает.

Аутоаналгезия осуществляется трилено-воздушной, пентрано-воздушной смесями. Дозирующие устройства аппаратов не должны создавать наркотические концентрации; доза анестетиков не должна превышать 1 % по объему: вдыхание 0,5—0,8 % по объему препарата обычно достаточно для аналгезии.

Концентрация закиси азота в смеси с кислородом — 40—60 %. При резко выраженном болевом синдроме аналгезия может быть недостаточной; усиление ее возможно с помощью нейролептиков.

Основные показателм аутоаналгезииОсновные показатели аутоаналгезии метоксифлураном, трихлорэтиленом приведены в табл. 8.

Техника. Больной в положении лежа на спине (преимущественно). Подготовить аппарат к работе: проверить правильность сборки, проходимость, герметичность системы, работу дозирующего устройства; заправить анальгетиком, установить показатели дозирующего устройства; закрепить на предплечье больного, дать аппарат в руку. Зажать нос зажимом. Дышать через мундштук (маску) аппарата.

Закись азота подается через маску, тоже фиксируемую самим больным.

Аналгезия наступает в течение 1—3 мин, иногда после первых вдохов; аппарат (или маска) выпадает из руки. При снижении аналгезии больной самостоятельно поднимает его и снова начинает дышать анальгетической смесью.

Основные показатели местной анестезииМестная анестезия. Имеет важное значение на догоспитальном этапе. Применяется при травмах, заболеваниях мягких тканей с выраженным болевым синдромом, закрытых переломах костей (обезболивание области перелома при вытяжении, сопоставлении отломков, иммобилизации), вывихах, внутрисуставных травмах (обезболивание полости сустава при вправлении) и др., при поражениях глаз, ЛОР-органов, в стоматологии, гинекологии и пр. Различают инфильтрационную, проводниковую, внутрикостную, поверхностную (терминальную) анестезию. Используется главным образом новокаин, а также тримекаин, кокаин, дикаин (для поверхностной анестезии) (табл. 9).

Новокаин применяется в концентрации 0,25 % водного раствора (максимальная доза — 500 мл), 0,5 % (200 мл), 1 % (75 мл), 2% (25 мл) с добавлением адреналина (1 капля 0,1 % раствора на 2—10 мл исходного раствора, но не более 1 мл!). Вследствие возможности повышенной чувствительности к новокаину вначале следует вводить небольшую дозу (2—3 мл), при отсутствии реакции — остальное количество. Длительность анестезии — до 1,5 ч. Анестетик вводится в подогретом виде.

Техника. Инфильтрационная анестезия по А. В. Вишневскому. Основным требованием служит инфильтрация в объеме, превышающем протяженность будущего разреза. Применяется новока­ин (0,25—0,5 % раствор) или смесь А. В. Вишневского (новокаина 2,5 г, натрия хлорида 5 г, калия хлорида 0,075 г, кальция хлорида 0,125 г, дистиллированной воды 1000 мл).

Внутрикожная анестезия тонкой иглой через шприц на 2 мл с образованием «лимонной корочки» зоны обезболивания (при необходимости разреза «корочки» формируются на всем протяжении, непосредственно сливаясь друг с другом). Анестезия подкожной клетчатки осуществляется длинной иглой, через шприц на 10— 20 мл; игла вводится перпендикулярно к кожным покровам, через каждые 2—3 см. После разреза проводится необходимая анестезия нижележащих тканей.

Футлярная анестезия. Осуществляется методом тугого ползучего инфильтрата. Раствор новокаина вводится под давлением в фасциальные футляры.

Проводниковая (регионарная) анестезия. Основные варианты: блокады, анестезия стволовая, паравертебральная, плексусная и др. Осуществляется при травмах, болевом синдроме, заболеваниях дистальных сегментов конечностей и др. Обеспечивает блокаду стволов чувствительных нервов, проводящих импульсы в головной мозг. Производится путем периэндоневральных инъекций новокаина (1—2 % раствор).

Стволовая анестезия. Осуществляется введением новокаина по ходу ствола нерва, иннервирующего соответствующую область (например, обезболивание пальцев по Оберсту — Лукашевичу введением новокаина в область основания пальца, по обе стороны сухожилия разгибателя).

Паравертебральная анестезия (блокада). Осуществляется путем инъекций новокаина (10—15 мл 0,5—1 % раствора) несколько кнаружи от остистых отростков, на глубину 3—5 см (в зоны выхода нервных корешков из межпозвоночных отверстий), до поперечного отростка, по верхней поверхности его на 0,5—1 см.

Возможные осложнения. Анафилактические реакции, шок. Повреждение сосуда, внутрисосудистое введение анестетика. Передозировка анестетика.

Возбуждение, судороги: гексенал — 2—10 мл 5— 10 % раствора внутривенно; тиопентал-натрий — 100— 200 мл 2 % раствора; дитилин — 20 мг через 2—3 мин с одновременным проведением искусственной вентиляции легких — до прекращения судорог. Гипотензия: эфедрин — 1 мл 5 % раствора внутривенно, медленно. Гипертензия: сульфат магния—10—20 мл 25% раствора внутривенно, медленно; дибазол — 2—4 мл 0,5 % раствора внутривенно, 3—4 раза в день. Угнетение дыхания: искусственная вентиляция легких. Спазмы сосудов головного мозга: вдыхание 2—3 капель амилнитрита; никошпан— 1 мл внутривенно, медленно, или 1—2 мл внутримышечно 1—2 раза в день.