"Диагностика и доврачебная помощь при неотложных состояниях"
Автор: В. Ф. Богоявленский
Выделяют асистолию, фибрилляцию желудочков. В возникновении их ведущее значение имеют нарушения проводимости, рефлекторное раздражение блуждающих нервов и др. При нарушениях проводящей системы желудочков, предсердий происходит дискоординация сокращений миокарда; возникают трепетание и фибрилляция желудочков, пароксизмальная тахикардия (при нарушениях внутрижелудочковой или внутрипредсердной проводимости) (см.).
Асистолия (остановка сердца). Возможна в любом возрасте, при любом состоянии здоровья. Предрасполагающие факторы: выраженная анемия, истощение, повышенная лабильность нервной системы; тяжелая интоксикация, эндокринные нарушения; заболевания сердечно-сосудистой системы с нарушениями проводимости, автоматизма (преимущественно в пожилом возрасте); повышенная чувствительность сердца к импульсации блуждающего нерва (в основном у детей); ишемическая болезнь сердца; гиперкалиемия, гипокальциемия.
Основные причины: эмоционально-психическое, умственное, физическое перенапряжение, страх; ушибы сердца, инфаркт миокарда; острая дыхательная недостаточность; механическая асфиксия, утопление; повышение тонуса блуждающего нерва в условиях гипоксии и гиперкапнии; аллергический шок; падение с большой высоты; электротравма и др. Асистолия может возникнуть при диагностических, лечебных мероприятиях: при бронхоскопии, при анестезии (независимо от этапа операции, вида анестетика, но чаще при вводном наркозе, при интубации, экстубации, перемещении тела пациента; при наркозе тиопенталом-натрием быстрое внутривенное введение, проведение наркоза в условиях тяжелых ожогов, сердечно-сосудистых заболеваний, болезнях печени и пр.), при наркозе фторотаном, триленом (в основном передозировка), эфиром (в начальном периоде) и др., при паранефральной блокаде; во время тонзиллэктомий, удалений зубов и пр.; асистолия может развиться при лекарственных отравлениях сердечными гликозидами, антиаритмическими средствами (новокаинамидом, хинидином — особенно при повышенной чувствительности к ним); при несоблюдении правил введения эуфиллина (быстрое введение), адреналина, прозерина и др.; при введении антибиотиков курарезированным больным.
Предвестники асистолии. Брадикардия, быстрое исчезновение пульса, резкое падение АД; на ЭКГ быстрое исчезновение желудочковых комплексов (тонус миокарда может сохраняться в течение нескольких минут). Эти признаки обнаруживаются, как правило, случайно.
Симптомы. Внезапная потеря сознания, падение. Судороги (недлительные), затем общая атония. Кожа, слизистые оболочки характерного мертвенно-бледного цвета. Пульса нет (в том числе на сонной, бедренной артерии). Дыхания нет; отмечаются редкие движения гортани вверх и вниз. Зрачки расширены (уже через 15—20 с после прекращения кровообращения).
Неотложная помощь:
1. Наружный массаж сердца и искусственная вентиляция легких (см.).
Контроль за эффективностью: сужение зрачков; наличие пульсовой волны на сонной артерии (одновременно с толчком реаниматора в область сердца); замыкание глазной щели; восстановление тонуса век; спонтанные движения гортани.
Задержка с проведением реанимационных мероприятий в контрольные сроки, недостаточная эффективность их приводят к декортикации или смерти головного мозга.
2. При подозрении на фибрилляцию желудочков или отсутствии эффекта от наружного массажа сердца — электрокардиография; сразу после нее массаж, вентиляцию легких продолжить;
— при наличии фибрилляции желудочков провести дефибрилляцию (см.); массаж сердца, ИВЛ;
— при отсутствии фибрилляции — продолжить массаж сердца, ИВЛ;
— одновременно провести внутриартериальное нагнетание крови под контролем за артериальным давлением; возможно проведение дробных нагнетаний, использование аутокрови.
Показание к прекращению — подъем артериального давления до безопасного уровня и пр.
3. Медикаментозная терапия по показаниям — для повышения тонуса миокарда, восстановления ритма и пр.: адреналина гидрохлорид — 0,5—1 мл 0,1% раствора в изотоническом растворе, натрия хлорида — 5—10 мл (разведение в 10 раз) внутривенно или внутритрахеально, или внутрисердечно; атропин — 0,5— 1 мл 0,1 % раствора внутривенно или внутритрахеально, внутрисердечно. Кальция хлорид — 5 мл 10 % раствора в смеси с глюкозой — 5 мл 5 % раствора внутривенно или внутрисердечно.
4. Строгий постельный режим. Покой. Постоянный контроль за состоянием пульса, артериального давления, дыхания!
5. Вызов реаниматолога (при отсутствии возможности вызова дыхания)!
6. Госпитализация.
Фибрилляция желудочков сердца приводит к внезапному прекращению кровообращения; может возникать также после остановки сердца.
Основные причины: гипоксия, гиперкапния; нарушения рефлекторной возбудимости сердца; ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда; поражение электрическим током; утопление в пресной воде; отравления. Фибрилляция желудочков может возникать при диагностических, лечебных мероприятиях: бронхоскопии,катетеризации сердца, при тяжелых оперативных вмешательствах; во время наружного массажа сердца (по поводу асистолии); при массивных переливаниях цитратной крови; при проведении анестезии (хлорэтилом, фторотаном и др.); при длительном применении некоторых лекарственных препаратов (группы наперстянки; новокаинамида хинидина).
Предвестники. Нарушения ритма сердца: появление одиночных, вслед за этим — групповых экстрасистол или замедление ритма (из-за выраженного ухудшения проходимости), пароксизмальная тахикардия, трепетание.
При инфаркте миокарда фибрилляции желудочков часто предшествует появление аритмии. Фибрилляция желудочков может развиваться после асистолии во время приступов болезни Адамса — Стокса — Морганьи.
Симптомы. Трепетание желудочков происходит с частотой до 300 сокращений в 1 мин. Для фибрилляции желудочков характерна выраженная тахикардия, сочетающаяся, как правило, с экстрасистолией. Частота сокращений желудочков достигает 400—600 в 1 мин. Постепенно она замедляется, сокращения становятся все более вялыми, слабыми; наступает прекращение сердечной деятельности. На ЭКГ выявляются зубцы неравномерной амплитуды, в начальном периоде образующие своеобразные веретеноподобные фигуры; в последующем, по мере затухания сердечной деятельности, амплитуда зубцов снижается, неравномерность в определенной степени нивелируется, веретенообразность исчезает.
Неотложная помощь:
1. Наружный массаж сердца и ИВЛ — сразу, непосредственно после прекращения кровообращения, до установления факта фибрилляции желудочков;
- — при подозрении на фибрилляцию желудочков, неэффективности массажа с ИВЛ (сознание не восстанавливается) провести электрокардиографию;
- — дефибрилляция электрическая наружная (см.) — сразу после установления наличия фибрилляции;
- — сразу провести ЭКГ-контроль;
- — при отсутствии эффекта от дефибрилляции немедленно продолжить наружный массаж и ИВЛ; одновременно готовить дефибриллятор к повторной процедуре (цикл можно повторять);
- — после восстановления кровообращения — покой, постельный режим; постоянное наблюдение, ЭКГ-контроль в течение нескольких суток (возможность рецидива!).
2. При гипоксии: ИВ Л, кислородная терапия (увлажненной кислородно-воздушной смесью).
3. Лечение заболевания (поражения), способствовавшего возникновению фибрилляции желудочков. Устранение провоцирующих факторов.
4. Строгий постельный режим. Покой. Постоянный контроль за состоянием, пульса, АД, ЭКГ.
5. Вызов реаниматолога (при отсутствии возможности вызова ранее).
6. Госпитализация.