"Диагностика и доврачебная помощь при неотложных состояниях"
Автор: В. Ф. Богоявленский
Неотложная помощь. На месте происшествия. Наложение асептической повязки на рану:
— при артериальном кровотечении — жгут;
— при переломах — иммобилизация конечности транспортными шинами, подручными средствами (иммобилизовать пораженный сектор и два соседних сустава);
— обезболивание: аутоаналгезия; анестезия кетамином; промедолом — 1 мл 2 % раствора подкожно; местное обезболивание зон переломов.
Эвакуация. По показаниям, при возможности начать инфузии кристаллоидных растворов 500—1000 мл (продолжать во время транспортирования).
В условиях медицинского пункта до эвакуации в стационар:
1. Обезболивание: аутоаналгезия. Анестезия кетамином. Промедол — 1 мл 2 % раствора (омнопон — 1 мл 1 % раствора) подкожно.
2. Проверка, при возможности снятие жгута. Гемостаз (перевязка сосуда в ране). Наложение асептической повязки.
3. Проверка иммобилизации. При необходимости наложение транспортной шины.
4. Трансфузионная терапия. Новокаиновые блокады мест переломов; футлярная, проводниковая.
5. Реанимационные мероприятия.
6. Госпитализация. Эвакуация щадящая. Транспортировать после стабилизации артериального давления не ниже 100 мм рт. ст. При кровотечении наложить давящую повязку или жгут. При болях ввести промедол — 1 мл 2 % раствора подкожно (при артериальном давлении ниже 90 мм рт. ст.). Трансфузионную терапию продолжать.
7. При невозможности госпитализации или вызова хирурга:
— хирургический туалет раны (производится при небольших ранах, до 2,5 см, отсутствии размозженных мягких тканей). Кожу вокруг раны очистить от грязи (мыть щетками с мылом, нашатырным спиртом), обезжирить бензином (спиртом, эфиром), обработать спиртом, спиртовым раствором йода. Обложить рану стерильным бельем. Промыть рану раствором антисептика (перекисью водорода, водными растворами фурацилина 1:5000, риванола 1:2000 или 1:1000, 1:500);
— первичная хирургическая обработка раны производится в стационаре. В условиях медицинского пункта она осуществляется в крайних ситуациях.
После туалета раны ее послойно осматривают, при необходимости рассекают; обильно промывают растворами антисептиков; удаляют (отсасывают) промывную жидкость, сгустки крови, мелкие инородные тела, отломки, обрывки поврежденных тканей (очищают раны на всю глубину, все карманы), меняют белье. Иссекают поврежденные ткани по поверхности (кожу — максимально экономно, до 2—3 мм). Проверяют жизнеспособность кожных лоскутов (нанести уколы иглой от края лоскута к основанию, до появления капли крови. Маркировать бриллиантовым зеленым или спиртовым раствором йода — при необходимости). Иссекают лоскут до этой зоны. Иссекают поврежденную подкожную клетчатку, поврежденную фасцию (рассечь фасцию по длине). Иссекают поврежденную мышечную ткань до нормальной (она имеет розовый цвет; при касании инструментом возникают фибриллярные сокращения; капиллярное кровообращение сохранено).
При открытом переломе очищают костную ткань обильным промыванием. Удаляют мелкие (до 0,5 см2 ) свободно лежащие отломки; крупные отломки сохраняют. Тщательно сопоставляют отломки костей.
Производят гемостаз. Обрабатывают рану растворами антисептиков; отсасывают промывные воды. Область перелома закрывают мышцей (без нарушения ее кровоснабжения) — путем перемещения ее и подкожной клетчатки. Осторожно сближают ткани, затем края раны, но без натяжения кожных покровов (допускаются небольшие насечки вблизи раны для снижения натяжения). Фасцию не ушивать. Рану дренировать поэтапно. Кожные покровы можно ушить редкими швами. Иммобилизация должна быть тщательной. Следует наложить гипсовую повязку.
Антибиотикотерапия — в первые сутки после ранения ввести пенициллин — 20—40 млн. ЕД.
При невозможности проведения первичной хирургической обработки раны (при небольших ранах, небольших разрушениях тканей) допускается однократная инфильтрация краев раны растворами антибиотиков как крайнее мероприятие.
При загрязненных ранах, переломах диафизов трубчатых костей осуществлять внутрикостные введения антибиотиков при первичной хирургической обработке и в последующие 5—7 дней.
При обширных размозжениях тканей — внутриартериальные введения антибиотиков.
При генерализации воспалительного процесса — внутримышечные, внутривенные введения антибиотиков.
При инфицированных, гнойных ранах, трофических язвах, пролежнях и пр.— местная димексидотерапия.
8. Вводят противостолбнячную сыворотку (взрослым — 3000 ME; детям — 1500 ME подкожно), столбнячный анатоксин (соответственно 1 мл и 0,5 мл подкожно, повторно через 30—40 сут 0,5 мл); при сильном загрязнении, обширном размозжении мягких тканей вводят противогангренозную сыворотку — 30000 ME в изотоническом растворе натрия хлорида (утроенном объеме) внутримышечно (предварительно провести пробу на чувствительность — ввести сыворотку — 1 :1000 раствор, 0,5 мл внутрикожно).
9. Тщательно следить за состоянием больного, раны.
Признаки осложнений: ухудшение общего состояния; появление болей в ране; повышение температуры тела; прогрессирующий отек в области раны; гиперемия кожи, напряжение; выпот в суставе.