Прогноз при стенокардии

Установление прогноза при ИБС представляет собой довольно трудную задачу, поскольку требует учета большого числа взаимосвязанных факторов, имеющих разную прогностическую значимость. Врач должен не составлять индивидуальный «гороскоп» для больного (это невозможно по существу и неприемлемо деонтологически), а прогнозировать течение и исходы заболевания, что необходимо на практике для экспертизы трудоспособности и выбора метода лечения.

Прогноз основывается на всестороннем учете: 1) данных анамнеза, 2) клинических проявлений ИБС, 3) данных инструментальных исследований, 4) факторов риска и степени противодействия им, 5) характера лечения.

Из данных анамнеза неблагоприятное прогностическое значение имеет недавно перенесенный (до 1 года) инфаркт миокарда. Особенно плохой прогноз у больных, перенесших внезапную коронарную смерть и успешно реанимированных. Эта малочисленная группа больных требует особенно пристального диспансерного наблюдения кардиологами поликлиник. Впервые возникшая и прогрессирующая стенокардия прогностически неблагоприятна.

Прогноз при стабильной стенокардии напряжения во многом определяется функциональным классом устанавливаемым по уровню переносимых физических нагрузок. Прогноз у больных стенокардией напряжения I и II ФК значительно благоприятнее, чем больных стенокардией III и IV ФК. По данным В. П. Лупанова (ВКНЦ АМН СССР), при проспективном наблюдении больных стабильной стенокардией напряжения за 5 лет летальность больных II ФК составила 4,3%, а IV ФК — 26,1%.

Появление приступов спонтанной стенокардии у больных стенокардией напряжения ухудшает прогноз и приближает его к прогнозу при нестабильной стенокардии.

Среди клинических проявлений ИБС важное прогностическое значение имеют сердечная недостаточность, кардиомегалия и определенные формы аритмий. У больных ИБС, имеющих нормальные размеры сердца, в отсутствие аритмий и сердечной недостаточности прогноз определяется в основном тяжестью стенокардии.

Результаты инструментальных исследований очень важны для установления прогноза при ИБС. Широкое внедрение в практику селективной коронарографии позволило использовать ее при изучении прогноза при ИБС. Установлена четкая зависимость между поражением коронарных артерий и прогнозом больных стенокардией [Gorlin R., 1980]. Чем больше степень и распространенность стенозирующих поражений коронарных артерий, тем хуже прогноз.

У больных стабильной стенокардией напряжения, по данным В. П. Лупанова, за 5-летний период наблюдения летальность составила при однососудистом поражении 10,2% (или 2% в год), при двухсосудистом поражении— 18,8% (или 3,8% в год), при трехсосудистом поражении — 20 % (или 4,2 % в год). Следовательно, при трехсосудистом поражении летальность в 2 раза выше, чем при однососудистом поражении.

При оценке индивидуального прогноза состояние коронарного русла имеет меньшую предсказующую ценность, поскольку трудно дать количественную оценку коллатеральному кровообращению, а также выраженности динамических стенозов, обусловленных ангиоспазмом коронарных артерий или внутрисосудистым тромбообразованием.

Ценную информацию дает определение функции левого желудочка. Снижение фракции выброса по данным вентрикулографии имеет неблагоприятное прогностическое значение даже без клинических признаков сердечной недостаточности. Снижение функции левого желудочка — интегральный признак, отражающий также тяжесть поражения коронарных артерий.

Данные о состоянии коронарного русла и миокарда взаимно дополняют друг друга. При равной степени снижения функции левого желудочка прогноз зависит от числа сосудов с критическими стенозами. Наоборот, при равном поражении коронарного русла прогноз определяется функциональными нарушениями левого желудочка.

Важнейшим интегральным показателем, отражающим состояние коронарного кровообращения и функцию миокарда, являются результаты велоэргометрической пробы. Это независимый прогностический признак. При положительных результатах пробы чем ниже толерантность к физической нагрузке и чем больше выраженность и продолжительность ишемического смещения сегмента ST , тем хуже прогноз. По данным многолетних проспективных наблюдений, выживаемость больных стенокардией во многом определяется исходной переносимостью физических нагрузок. Прогностическое значение одного и того ж признака изменяется в разные сроки заболевания. Так, в период от нескольких месяцев до 1 года после внезапной коронарной смерти с успешной реанимацией признаки, указывающие на электрическую нестабильность миокарда (желудочковые аритмии), имеют более важно значение, чем поражение коронарных артерий.

Прогностическое значение аритмий является самосто тельным, очень важным, но до конца не изученным вопросом. Однако несомненно, что прогностическое значен аритмий должно определяться при одновременном уче других признаков. Так, прогноз при желудочковых аритмиях резко ухудшается при стенокардии с низкой толерантностью к физическим нагрузкам и кардиомегалие .

В определенной мере прогноз определяется также наличием и выраженностью факторов риска ИБС. Значимость каждого фактора у конкретного больного определяется его выраженностью. Весьма неблагоприятно влияют на прогноз высокая (не контролируемая медикаментами) артериальная гипертензия, тяжелые расстройства липидного обмена, тяжелые формы сахарного диабета, интенсивное курение. По-видимому, надо учитывать и негативное отношение больных к врачебным рекомендациям по упорядочению образа жизни и коррекции факторов риска.

Внедрение в клиническую практику новых методов хирургического и медикаментозного лечения больных п привело к изменению представлений о прогнозе. Так, успешное аорто-коронарное шунтирование у больных с поражением основного ствола левой коронарной артерии или с поражением 3 магистральных коронарных артерии значительно улучшает прогноз. Дальнейшее усовершенствование методики аорто-коронарного шунтирования, внедрение баллонной дилатации коронарных артерий, тромболитическая терапия больных острым инфарктом миокарда, широкое применение антагонистов кальция, эффективное медикаментозное лечение стенокардии и гипертонии, аритмий и сердечной недостаточности, имплантац искусственных водителей ритма могут существенно повлиять на прогноз.