18.08.2014
О сердце
Для определения трудоспособности больных ИБС необходимо в каждом конкретном случае сопоставлять показатели, характеризующие функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, с требованиями, предъявляемыми профессией и условиями труда больного. Трудовые возможности больных ИБС определяются рядом клинико-функциональных и социальных факторов.
Ведущие клинико-функциональные факторы: клиническая форма заболевания, функциональный класс стенокардии, толерантность к физическим нагрузкам, степень поражения коронарного русла, состояние сократительной способности сердечной мышцы и гемодинамики.
Ведущие социальные факторы: образование, профессия, специальность, квалификация, характер труда, его режим и условия производственной среды, отдаленность места работы от места проживания, трудовая направленность больного.
Больным ИБС независимо от состояния коронарного кровообращения и гемодинамики абсолютно противопоказаны следующие виды трудовой деятельности:
— работа, связанная с постоянным или эпизодическим значительным физическим напряжением в течение рабочего времени, с энергоемкостью более 5,0 ккал/мин (работа грузчика, сталевара, камнетеса, молотобойца и др.);
— работа, связанная с обслуживанием действующих электротехнических установок и потенциальной опасностью для окружающих в случае внезапного прекращения работы (водительские профессии — шофер, летчик; диспетчер железной дороги, аэропорта, пульта управления; машинист башенного крана и др.);
— работа на высоте и в экспериментальных условиях (работа верхолаза, горноспасателя, водолаза и др.);
— работа, связанная с воздействием токсических веществ, особенно сосудистых или нейротропных ядов (работа в табачной промышленности, контакт с бензином, свинцом, в атмосфере с повышенным содержанием окиси углерода и др.).
Больные ИБС нуждаются в освобождении от дополнительных нагрузок, сверхурочных работ, ночных смен, разъездов и командировок по заключению ВКК лечебно-профилактических учреждений.
Функциональный класс стенокардии — один из основных клинических факторов, определяющих трудоспособность больных ИБС. Поскольку показатели велоэргометрической пробы (толерантность к физической нагрузке, индекс «пульс — давление») и спироэргометрии (число метаболических единиц) коррелируют с выраженностью стенокардии, их можно использовать в качестве объективных критериев трудоспособности больных ИБС.
Больные I ФК, как правило, трудоспособны. При абсолютных противопоказаниях к работе по профессии и невозможности равноценного рационального трудоустройства больным I ФК устанавливают инвалидность III группы.
У больных II ФК перечень противопоказанных условий, видов и характера труда расширяется за счет:
— работ, связанных с постоянным или эпизодически выраженным физическим напряжением, с энергозатратами выше 4,2 ккал/мин (работа фрезеровщика, сварщика, токаря, закройщика верхнего платья и др.);
— работ, связанных с выраженным нервно-психическим напряжением (административная работа большого объема, работа на конвейере в часовом, швейном, ткацком производстве и др.); s
— работ в полевых условиях, вдали от населенных пунктов (в геологоразведочных партиях, на строительстве линий электропередач, газопроводов, железных дорог и др.);
__ работ, связанных с постоянным пребыванием в неблагоприятных метеорологических и микроклиматических условиях (работа полевода, пастуха, кочегара, стрелочника, строителя, механизатора сельского хозяйства и др.).
Больным II ФК, имеющим эти противопоказанные производственные факторы, при невозможности равноценного трудоустройства устанавливают инвалидность III группы; больные, не имеющие этих факторов, трудоспособны.
Больные III ФК в основном ограничено трудоспособны, даже при физическом и интеллектуальном труде средней тяжести (энергозатраты менее 3,5 ккал/мин).
Больные IV ФК нетрудоспособны в обычных производственных условиях и могут работать только на дому.
Сочетание IV функционального класса с сердечной недостаточностью III стадии, частыми приступами левожелудочковой недостаточности является основанием для определения инвалидности I группы.
При оценке трудоспособности больных, кроме тяжести стенокардии, следует учитывать и другие показатели: сократительную способность сердечной мышцы, признаки сердечной недостаточности, выраженность сужения и число пораженных коронарных сосудов, наличие аневризмы, перенесенного инфаркта миокарда.
Между морфологическими изменениями миокарда, обнаруженными на ЭКГ, и трудоспособностью больных ИБС не всегда существует прямая зависимость. При экспертизе трудоспособности больных ИБС со стенокардией часто переоценивается значение рубцовых изменений на ЭКГ в покое. У некоторых больных с Рубцовыми изменениями миокарда сохраняется высокая толерантность к физической нагрузке и они могут выполнять ряд работ без ограничений. У больных стенокардией, перенесших инфаркт миокарда, спустя год прогноз больше зависит от коронарной недостаточности, чем от наличия или отсутствия рубцовых изменений миокарда.
Отдельные больные ИБС с аневризмой сердца могут продолжать в течение ряда лет работу в облегченных условиях без ущерба для здоровья. Кроме того, некоторые больные с аневризмой сердца, обширными рубцовыми изменениями после крупноочагового трансмурального инфаркта миокарда могут выполнять достаточно большие физические нагрузки без клинических признаков нарушения состояния.
Признаки начальной.сердечной недостаточности, выявленные при велоэргометрической нагрузке малой мощности (менее 300 кГм/мин), могут служить одним из критериев утраты трудоспособности больных ИБС, занятых в профессиях с физическим напряжением. Когда признаки неполноценности функции сердечно-сосудистой системы обнаруживаются при физической нагрузке средней мощности (300—450 кГм/мин), следует признать ограничение способности больных ИБС выполнять работу, связанную с выраженным и умеренным физическим напряжением и неблагоприятными условиями. У больных с адекватной реакцией на велоэргометрическую нагрузку большой мощности (более 450 кГм/мин) ограничение трудоспособности обусловлено главным образом выраженностью клинической симптоматики ИБС. При необходимости круг профессий, доступных таким больным, может быть обоснованно расширен видами работ, требующих умеренного физического напряжения. Начальная сердечная недостаточность, снижение сократительной функции миокарда служат дополнительным признаком тяжести заболевания и неблагоприятного трудового прогноза.
При экспертизе трудоспособности больных спонтанной стенокардией следует учитывать абсолютные противопоказания к продолжению работы, особенно в профессиях, представляющих потенциальную опасность для окружающих вследствие внезапного прекращения работы из-за развившегося приступа стенокардии.
Врачебно-трудовая экспертиза больных ИБС, перенесших операцию реваскуляризации миокарда, имеет свои особенности, связанные с объемом и эффективностью хирургического лечения, состоянием трудоспособности больных до операции и др. Недостаточное знание врачами ВТЭК особенностей этого контингента нередко приводит к тому, что большинство больных после операции, несмотря на значительное улучшение состояния, признаются нетрудоспособными. Критерии оценки трудоспособности больных ИБС после операции изложены в соответствующих методических указаниях.
Рациональное трудоустройство больных ИБС в соответствии с состоянием их здоровья, квалификацией, личными интересами способствует развитию механизмов адаптации, мобилизует функциональные резервы кровообращения, повышает физическую работоспособность.
При вынесении рекомендаций по трудоустройству больных необходимо уделять внимание возможностям использования ранее приобретенных трудовых навыков. Поскольку большинство больных ИБС — лица среднего или пожилого возраста и освоение ими новых профессий крайне затруднительно, необходимо их трудоустраивать в прежних производственных условиях и в прежней или близкой к ней специальности. Лицам молодого возраста следует рекомендовать приобретение новой профессии, если использование навыков прежней невозможно или нерационально.
Правильная оценка трудовых возможностей больных ИБС позволяет возвратить к общественно полезной деятельности много квалифицированных специалистов.