Лечение стенокардии при сочетанной паталогии

Лечение стенокардии при недостаточности кровообращения имеет особенности. Если у больного отмечается левожелудочковая недостаточность, то важное значение в лечении стенокардии приобретают сердечные гликозиды и диуретики. В отсутствие симптомов сердечной недостаточности препараты дигиталиса, вызывая повышение потребности миокарда в кислороде, могут даже учащать приступы стенокардии. При недостаточности кровообращения сердечные гликозиды уменьшают объем левого желудочка и конечное диастолическое давление, благодаря чему снижается потребность миокарда в кислороде. В результате уменьшения напряжения стенки левого желудочка возрастает кровоток в ишемизированных участках миокарда.

Препараты дигиталиса (дигоксин, целанид) у больных стенокардией необходимо назначать в средних дозах, поскольку у них выше риск интоксикации сердечными гликозидами, особенно у пожилых больных с начальной и преходящей левожелудочковой недостаточностью. При выраженной застойной сердечной недостаточности регулярное назначение сердечных гликозидов и диуретиков обязательно.

При недостаточности кровообращения диуретики также уменьшают объем желудочков сердца, благодаря чему снижается потребность миокарда в кислороде. Уменьшение объема левого желудочка и давления в нем ведет к уменьшению напряжения его стенки. Эти изменения могут существенно уменьшить сдавление коллатеральных артерий и увеличить приток крови к ишемизированным зонам миокарда.

У больных стенокардией, сочетающейся с недостаточностью кровообращения, терапия диуретиками безопаснее и эффективнее, чем лечение сердечными гликозидами. Диуретики дают меньше побочных явлений, они легче дозируются по диурезу. При умеренных проявлениях сердечной недостаточности эффективен триампур. При декубитальной стенокардии (возникающей в горизонтальном положении больного) следует отдавать предпочтение сильнодействующему диуретику — фуросемиду.

Как известно, бета-адреноблокаторы противопоказаны больным с недостаточностью кровообращения. Однако при начальных проявлениях сердечной недостаточности у больных тяжелой стенокардией бета-адреноблокаторы приносят больше пользы, чем вреда, особенно если их назначают под прикрытием диуретиков и сердечных гликозидов. При сердечной недостаточности или одышке в анамнезе, особенно у пожилых лиц, начальные дозы бета-адреноблокаторов должны быть небольшими. Многие авторы при сердечной недостаточности отдают предпочтение кордарону, который не обладает выраженным отрицательным инотропным свойством и при сочетании с сердечными гликозидами уменьшает вызываемую ими повышенную возбудимость миокарда.

При лечении артериальной гипертензии у больных стенокардией особенную ценность приобретают препараты, относящиеся к бета-адреноблокаторам (за исключением больных с феохромоцитомой). При этом предпочтение следует отдавать препаратам более пролонгированного действия и обладающим кардиоселективностью. Препараты с собственной симпатикомиметической активностью менее показаны, так как в некоторых случаях могут вызывать парадоксальные гипертензивные реакции. Наряду с бета-адреноблокаторами можно применять гипотензивные средства, в первую очередь диуретики. Наиболее эффективны тиазидные диуретики, которые при необходимости длительного многомесячного лечения лучше назна­чать в сочетании с препаратами калийсберегающего действия — триамтереном, амилоридом или альдактоном. Заслуживает внимания комплексный препарат триампур, его таблетка содержит 12,5 мг гипотиазида и 25 мг триам-терена. Благодаря соотношению доз (1:2) не нарушается баланс калия в организме. В зависимости от АД триампур можно назначать в разных дозах и с разной частотой в течение месяца. Больные с артериальной гипертензией лечение диуретиками переносят, как правило, хорошо. Диуретики не вызывают резистентности к другим пре­паратам, а, напротив, потенцируют эффект других гипотензивных средств, позволяя уменьшать применяемые дозы.

В качестве гипотензивных средств при стенокардии можно также использовать препараты раувольфии, метил-допу, клонидин. При стенокардии не показан гидралазин (апрессин), который вызывает расширение периферических артериол, компенсаторную тахикардию и увеличивает сердечный выброс, что повышает потребность миокарда в кислороде и может привести к усилению стенокардии. Одновременное назначение бета-адреноблокаторов устраняет эти неблагоприятные эффекты гидралазина. Надо учитывать возможность резкого снижения АД под влиянием гипотензивных препаратов, что может привести к усилению стенокардии.

Больным стенокардией с артериальной гипотензией противопоказаны бета-адреноблокаторы.

При сочетании стенокардии с нарушениями сердечного ритма и проводимости лечение может иметь особенности. Так, при сочетании приступов стенокардии с синусовой тахикардией, предсердной экстрасистолией или мерцательной тахиаритмией наилучший результат может быть достигнут при использовании бета-адреноблокаторов, кордарона и верапамила, так как все эти препараты наряду с антиангинальным действием влияют на указанные нарушения ритма сердца.

В отдельных случаях приступы стенокардии провоцируются частыми желудочковыми экстрасистолами или приступами желудочковой тахикардии. При этом антиангинальный эффект могут давать антиаритмические препараты, устраняющие желудочковые аритмии, например новокаинамид, аймалин, этмозин.

При исходной синусовой брадикардии (частота сердечных сокращений менее 50 в минуту) независимо от возраста надо избегать назначения бета-адреноблокаторов, особенно в сочетании с препаратами, снижающими частоту сердечных сокращений. Бета-адреноблокаторы усиливают атриовентрикулярную блокаду независимо от наличия или отсутствия собственной симпатикомиметической активности. Они противопоказаны при синоаурикулярной и атриовентрикулярной блокаде. В этих случаях целесообразно назначение нитратов и нифедипина.

При блокаде ветвей предсердно-желудочкового пучка (пучка Гиса) требуется осторожность в назначении средств, способных замедлять внутрижелудочковую проводимость. Это касается верапамила и дипиридамола, которые не следует назначать в максимальных дозах и нужно применять под контролем ЭКГ. Бета-адреноблокаторы в этих случаях не противопоказаны, так как четко установлено, что они не усиливают блокаду ветвей пучка Гиса.

У больных с имплантированным искусственным водителем ритма сердца ограничений к применению антиангинальных препаратов, связанных с их влиянием на ритм сердца и проводимость, не имеется.

- При лечении стенокардии у больных с сопутствующим поражением периферических артерий необходимо избегать назначения бета-адреноблокаторов, которые вызывают сужение периферических артерий в связи с альфа-адреностимуляцией. При синдроме Рейно бета-адреноблокаторы (независимо от наличия собственной симпатико-миметической активности) могут привести к обострению заболевания, вплоть до гангрены. В то же время при назначении в качестве вазодилататоров альфа-адреноблокаторов (фентоламин, тропафен) надо учитывать возможность учащения приступов стенокардии из-за падения АД и тахикардии.

У больных стенокардией, сочетающейся с гиперлипопротеидемией, необходимо проведение мероприятий, направленных на коррекцию липидного состава крови, в следующей последовательности: диета, гипохолестеринемические средства, методы внепочечного очищения крови.

Больным сахарным диабетом бета-арденоблокаторы необходимо назначать с осторожностью из-за возможности развития гипогликемии. Бета-блокаторы нарушают регуляцию гликемии, обусловленной активностью катехоламинов. Бета-адреноблокаторы усиливают гипогликемию, вызванную гипогликемизирующими средствами, голодом, гастрэктомией, гемодиализом.

У больных с феохромоцитомой бета-адреноблокаторы могут вызвать гипертонический криз из-за усиления альфа-вазоконстрикции периферических артерий.

Лечение стенокардии у больных гипертиреозом предполагает обязательное использование тиреостатических средств. Они хорошо сочетаются с бета-адреноблокаторами. Бета-адреноблокаторы существенно уменьшают такие проявления гипертиреоза, как тахикардия и тремор. При этом бета-адреноблокаторы показаны даже при сердечной недостаточности, во избежание обострения которой одновременно можно назначить сердечные гликозиды и диуретики.

У больных гипотиреозом передозировка тиреоидином может проявиться усилением стенокардии.

При сочетании стенокардии с хроническими обструктивными заболеваниями легких бета-адреноблокаторы противопоказаны из-за возможности возникновения бронхоспазма. Кардиоселективные бета-адреноблокаторы меньше влияют на состояние бронхов. Поскольку кардиоселективность не является абсолютной, больным бронхиальной астмой противопоказаны любые бета-адреноблокаторы. То же относится к больным с хронической легочно-сердечной недостаточностью. Этим больным предпочтительнее назначать нитраты и антагонисты кальция.

Бета-адреноблокаторы повышают тонус блуждающего нерва и увеличивают желудочную секрецию, что может привести к обострению язвенной болезни желудка. При указаниях на язвенную болезнь в анамнезе бета-адреноблокаторы назначают в уменьшенных дозах с добавлением противоязвенных средств. Обострение язвенной болезни является абсолютным противопоказанием к назначению бета-адреноблокаторов.

Требует осторожности назначение нитратов больным с закрытоугольной формой глаукомы. При глаукоме (открытоугольной) снижения внутриглазного давления достигают путем применения бета-адреноблокатора обзидана в виде глазных капель.