Хирургическое лечение

Попытки хирургического лечения ИБС предпринимались давно, но лишь операции на коронарных артериях принесли ощутимые клинические результаты у больных стенокардией [Петровский Б. В., Князев М. Д., Шабалкин Б. В., 1978]. Среди операций прямой реваскуляризации миокарда наибольшее распространение получила операция аорто-коронарного шунтирования. Она стала возможной благодаря широкому применению селективной коронарографии. Ценные клинические результаты дает операция аневризмэктомии у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда.

В последние годы успешно развивается внутрисосу-дистая хирургия коронарных артерий, когда с помощью специального раздувающегося баллона расширяют просвет сосуда, стенозированного атеросклеротической бляшкой.

Гораздо меньшие успехи достигнуты в разработке операций непрямой реваскуляризации миокарда. Ряд оперативных вмешательств при ИБС полностью оставлен из-за неэффективности.

Аорто-коронарное шунтирование. Операция аорто-коронарного шунтирования состоит в наложении анастомоза между аортой и участком коронарной артерии ниже места сужения или окклюзии. В качестве трансплантата обычно используют большую подкожную вену бедра оперируемого больного. Операция возможна при проксимальной локализации стенозирующих поражений и достаточном развитии коллатералей, обеспечивающих при коронарографии заполнение дистальных отделов коронарных артерий ниже места сужения или окклюзии. Аорто-коронарные шунты накладывают на все пораженные крупные артерии, имеющие стенозы 50% и более, если их удается обойти. Среднее число шунтов обычно составляет 3—4, достигая у отдельных больных 5—6. Чем полнее реваскуляризация, тем выше выживаемость больных и лучше отдаленные результаты операции.

Вопрос о показаниях к оперативному лечению является достаточно серьезным, поскольку операция аорто-коронарного шунтирования может приводить к различным осложнениям и даже к летальному исходу. Операционная летальность в лучших клиниках мира составляет 1-4% и возрастает, если утяжеляется контингент больных, направляемых на операцию (с сопутствующей аневризмой сердца, митральной недостаточностью, сниженной функцией левого желудочка и т. д.). Основным показанием к операции аорто-коронарного шунтирования является стенокардия III и IV ФК, не поддающаяся антиангинальной терапии и существенно ограничивающая двигательную активность больного. Целесообразность оперативного лечения окончательно определяют только после коронаро-ангиографии. Самым важным показанием к аорто-коронарному шунтированию является обнаружение у больного резкого стеноза (более 70%) основного ствола левой венечной артерии. Больные, имеющие такое поражение, по данным многих авторов, живут не дольше 2 лет от начала клинических проявлений заболевания, которое в таких случаях протекает очень упорно и быстро прогрессирует. Показанием к операции является также выявление окклюзии или стеноза проксимальных отделов 2 или 3 крупных коронарных артерий. Чем больше зона миокарда, снабжаемого пораженной артерией, тем ценнее результат оперативного вмешательства. Аорто-коронарное шунтирование показано больным, недавно перенесшим инфаркт миокарда, у которых Повторяются эпизоды ишемии миокарда; больным спонтанной стенокардией при выраженных проксимальных стенозах коронарных артерий. В отсутствие симптомов стенокардии операция показана тогда, когда при физической нагрузке выявляются электрокардиографические или сцинтиграфические признаки ишемии миокарда.

При однососудистом поражении (за исключением поражения ствола левой коронарной артерии) аорто-коронарное шунтирование не показано, поскольку у этих больных риск внезапной смерти низкий, стенокардия выражена слабо и операция не увеличивает продолжительности жизни.

Операция аорто-коронарного шунтирования дает несомненный антиангинальный эффект. По данным многих исследователей, у 70—80% больных отмечалось значительное урежение или полное прекращение приступов стенокардии на 3—4 года после операции в условиях обычной активности. У большинства больных повышается толерантность к физическим нагрузкам вследствие улучшения перфузии коронарных артерий. Если трансплантаты тромбируются, то, несмотря на возможное временное снятие ангинозного синдрома, толерантность к физическим нагрузкам остается низкой. Через 2 года после операции остаются проходимыми 80—85% наложенных шунтов.

Оперативное лечение ИБС не является в полном смысле этого слова радикальным, поскольку атеросклероз коронарных артерий, лежащий в основе патологического процесса, продолжает прогрессировать, вовлекая новые участки сосудистого русла и увеличивая стенозирование ранее пораженных сосудов. Этот процесс в течение первого года активнее в артериях, подвергнутых шунтированию. В последующие годы более активно прогрессирует атеросклеротический процесс в артериях, не подвергнутых шунтированию.

Вопрос о том, увеличивают ли операции аорто-коронарного шунтирования продолжительность жизни больных, остается спорным. Имеющиеся на сегодняшний день результаты исследований показывают, что существенных различий в продолжительности жизни больных, перенесших операцию и получающих медикаментозное лечение, нет. Однако среди больных, перенесших аорто-коронарное шунтирование, больше лиц, полностью избавившихся от ангинального синдрома, что позволяет им вести физически более активный образ жизни.

Операция противопоказана больным с резко нарушенной функцией левого желудочка и больным с явлениями застойно сердечной недостаточности, поскольку в этих случаях очень высокая операционная летальность и плохие отдаленные результаты.

Таким образом, операция аорто-коронарного шунтирования, занимая важное место в лечении ИБС, не может заменить собой другие методы лечения. Антиангинальные средства часто становятся необходимым дополнением к хирургическому лечению как в до-, так и в послеоперационном периоде.

Баллонная дилатация коронарных артерий. В 1977 г. A. Griintzig выполнил первые 3 внутрисосудистые баллонные дилатации коронарных артерий. За прошедшие годы метод получил большое распространение. Значительно усовершенствована методика дилатации, уточнены показания, изучаются отдаленные результаты вмешательства. Данная процедура малотравматична и выполняется во время селективной коронарографии. Специальный катетер с раздуваемым баллоном на конце вводят в зону стеноза. При его раздувании создается давление на стенки сосуда, что приводит к раздавливанию, сплющиванию атеросклеротической бляшки и соответственно к расширению просвета коронарной артерии.

Для успеха процедуры важен правильный отбор больных. Чаще это больные с коротким (до 1 года) анамнезом стенокардии, у которых при коронарографии выявляется поражение одной или двух крупных коронарных артерий. Идеально подходит для дилатации проксимальный, изолированный, непротяженный, концентрический, некальцинированный стеноз. Наиболее удобная локализация — передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии, степень поражения 70—90%. Относительным показанием являются 70—90% стенозы огибающей ветви левой коронарной артерии, дистальные стенозы, а также стенозы, расположенные друг за другом в случаях нестабильной стенокардии. В исключительных случаях идут на дилатацию стеноза основного ствола левой коронарной артерии. Успешно проведенная коронарная ангиопластика сопровождается улучшением клинического состояния больных, происходит улучшение функционального класса или симптоматика стенокардии полностью исчезает. Баллонная дилатация коронарных артерий показана приблизительно 10% больных ИБС, нуждающихся в операции аорто-коронарного шунтирования. Однако не следует противопоставлять эти два метода лечения, поскольку они хорошо дополняют друг друга.

Основной риск при баллонной дилатации коронарных артерий связан с окклюзией и перфорацией сосуда, что может потребовать срочного аорто-коронарного шунтирования.

В последнее время накапливается опыт применения данной процедуры при множественных стенозах коронарных артерий, при стенозе аорто-коронарного шунта.

Непрямая реваскуляризация миокарда. Когда невозможно произвести баллонную дилатацию или аорто-коронарное шунтирование, при тяжелом ангинозном синдроме, не поддающемся антиангинальной терапии, делаются попытки непрямой реваскуляризации миокарда. Одним из таких способов является операция артериализации вен сердца — наложение шунта между аортой и коронарной веной. Операция улучшает состояние у 3/4 больных, у остальных вызывает ухудшение или летальный исход, что зависит от слишком большого кровотока в шунте, приводящего к множественным кровоизлияниям в миокард. Эта операция показана больным с плохим состоянием дистальной части коронарного русла. Опыт ее применения незначительный.

Многие ранее предлагавшиеся при ИБС операции сегодня представляют лишь исторический интерес. Доказана неэффективность операций перевязки внутренней грудной артерии (операция Фиески), вшивания артерии в миокард (операция Вайнберга), подшивания к миокарду лоскута диафрагмы, создания асептического перикардита (операция Бека). В последние годы Г. Д. Мыш в немедицинскои печати активно рекламирует собственную модификацию операции «асептического экзоперикардита». На деле вмешательство, производимое автором, ограничивается передней грудной стенкой, где экстраперикардиально создается воспалительный очаг путем введения сухого талька и трихлоруксусной кислоты. После операции назначаются массивные дозы наркотических анальгетиков. Какие-либо научные доказательства эффективности данного метода лечения ИБС отсутствуют. У части больных отмечается ослабление и исчезновение болевых приступов, что может зависеть от плацебо-эффекта и от естественных колебании в течении заболевания.

Также отсутствуют доказательства антиангинальнои эффективности операции стеллэктомии (удаление звездчатого узла) у больных ИБС.