Физические тренировки

Физические тренировки находят все большее применение в комплексной терапии ИБС со стабильной стенокардией напряжения.

Физическое состояние больного может существенно повлиять на гемодинамический ответ на нагрузку. У физически тренированных меньше прирост частоты пульса и АД в ответ на заданную физическую нагрузку. В результате больной может выполнить большую нагрузку до того момента, как будет достигнуто максимальное потребление кислорода и возникнет приступ стенокардии.

Регулярные физические тренировки, понижая число сердечных сокращений для данной мощности нагрузки, позволяют больному оставаться ниже критического болевого порога при обычных ежедневных нагрузках. В результате достигаемый лечебный эффект более физиологичен, чем при медикаментозном лечении.

Физические тренировки стимулируют рост коллатеральных сосудов. Они оказывают благоприятное психическое воздействие, уменьшая депрессию и ипохондрию.

Наряду с этим регулярные физические тренировки снижают массу тела, благоприятно влияют на липидный состав плазмы (в частности, повышают уровень ЛПВП), повышают толерантность к глюкозе, оказывают антиагрегантный эффект.

В противоположность этому детренированность ведет к уменьшению переносимости нагрузок. Излишняя осторожность врача или больного в отношении физических нагрузок может сформировать у больного стенокардией порочный круг: существенное ограничение физической нагрузки из-за стенокардии ведет к уменьшению способности выполнять нагрузки, что в свою очередь вызывает еще большее ограничение физической активности. Разорвать этот порочный круг можно, только убедив больного, что ему полезно повышение физической активности.

Программа физических тренировок устанавливается индивидуально для каждого больного ИБС с учетом выраженности и стабильности симптомов стенокардии, наличия или отсутствия признаков недостаточности кровообращения, характера гемодинамических показателей, артериальной гипертензии и других факторов. У больных стабильной стенокардией напряжения устанавливают функциональный класс на основе пробы с дозированной физической нагрузкой. Предварительное проведение нагрузочной пробы необходимо для определения уровня тренирующей нагрузки.

Наиболее доступны физические тренировки для больных стенокардией II ФК. У больных III ФК проведение программы физических тренировок возможно с определенными ограничениями, в частности при условии приема антиангинальных препаратов. Физические тренировки в общепринятом смысле противопоказаны больным стенокардией IV ФК. Тем не менее даже этих больных вне обострений надо стимулировать к выполнению посильных физических упражнений на подпороговом уровне нагрузок (утренняя гигиеническая гимнастика, медленная ходьба) при активной антиангинальной терапии.

Физические тренировки противопоказаны при остром инфаркте миокарда, нестабильной стенокардии, недостаточности кровообращения II—III стадии, тяжелых нарушениях ритма и проводимости сердца, стойкой артериальной гипертензии (выше 180/100 мм рт. ст.), тяжелой форме сахарного диабета, дыхательной недостаточности II— III степени.

Тренировки проводят на велоэргометре в специальных кабинетах поликлиники. В настоящее время можно приобрести велоэргометр в личное пользование. Это создает условия для физических тренировок в удобной для больного домашней обстановке с минимальными затратами времени.

Отрабатывать программы должен специалист по лечебной физкультуре совместно с лечащим врачом (кардиологом и терапевтом) в отделении или кабинете лечебной физкультуры стационара или поликлиники. В последующем занятия лечебной физкультурой можно проводить в организованных группах или в домашних условиях по индивидуальной программе, но с обязательным периодическим контролем за состоянием больного переносимостью нагрузок, чтобы при необходимости скорригировать программу.

Тренирующий эффект наступает при активных занятиях по 30—45 мин 2—3 раза в неделю. Даже при сокращении продолжительности нагрузок до 15—20 мин улучшается физический статус больных. Ориентировочно уровень тренирующих нагрузок определяется по частоте сердечных сокращений. Практически пульс при тренировочных нагрузках должен быть на 10—12 уд/мин ниже того уровня, при котором возникают боль, одышка, сердцебиение и усталость. При более продолжительных упражнениях (более 5—10 мин) пульс должен быть ниже максимального уровня на 20—30 уд/мин. Эффективность физических тренировок во многом зависит от интенсивности нагрузок, которые при ИБС проводятся на подпороговом уровне. Чтобы повысить нагрузку, тренировку проводят после приема нитроглицерина. В результате тренировочный уровень пульса, рассчитанный по результатам велоэргометрической пробы с нитроглицерином, существенно превышает величину, рассчитанную по данным велоэргометрии без нитроглицерина.

После приема нитроглицерина у больного стенокардией напряжения создаются благоприятные условия для выполнения физической нагрузки. Больные без возникновения приступа стенокардии выполняют работу большей мощности. После приема нитроглицерина удается тренировать больных III ФК, у которых тренировки без него невозможны [Горбаченков А. А. и др., 1985].

Продолжительность антиангинального эффекта однократного приема нитроглицерина (около 30 мин) достаточна для проведения тренировочного занятия. Проводить тренировки можно после приема антагонистов кальция вместо нитроглицерина.

В качестве средства физических тренировок больные стенокардией могут использовать ходьбу, которая очень хорошо дозируется.

Больные должны быть обучены способам контроля за своим состоянием при самостоятельном выполнении физических нагрузок. Если при выполнении физической нагрузки появляется тяжесть за грудиной, учащается сердцебиение, наблюдаются перебои в работе сердца, одышка, слабость или головокружение, то нагрузку следует уменьшить или прекратить. При первых проявлениях приступа стенокардии необходимо принять нитроглицерин. Больной должен уметь считать у себя пульс в покое и на высоте нагрузки.

Клинический эффект и увеличение пороговой мощности нагрузки у больных ИБС со стенокардией напряжения после курса физических тренировок объясняются главным образом уменьшением потребления кислорода миокардом при соответствующих уровнях нагрузки.

Повышая толерантность к физическим нагрузкам, улучшая психический статус больных, физические тренировки положительно влияют на клинические проявления болезни и, таким образом, являются ценным дополнением к медикаментозной терапии больных.