Влияние на систему гемостаза

В патогенезе атеросклероза существенную роль играют процессы нарушения гемостаза, среди которых центральное место занимает активация тромбоцитов при повреждении эндотелия сосудистой стенки. При этом тромбоциты выполняют механическую функцию путем образования «белого» микротромба и высвобождения ряда химических веществ, стимулирующих процесс коагуляции белков плазмы крови, и вазоактивных соединений, таких, как тромбоксан А2, тромбоцитарный фактор роста и т. д. Считают, что последний стимулирует пролиферацию гладкомышечных клеток в интиме артерий, составляющих основу атеросклеротической бляшки. Повторные микротромбозы и микроэмболии могут усугубить окклюзию уже пораженных атеросклерозом коронарных артерий. Поддержание нормального кровотока, особенно на уровне микроциркуляции, в значительной степени зависит от баланса между тромбоксаном и простациклином — мощным вазодилататором и ингибитором агрегации тромбоцитов, который выделяется стенкой сосуда при ее повреждении.

На основе указанных патогенетических представлений были предприняты попытки приостановить прогрессирование стенозирующего атеросклероза коронарных артерий сердца путем воздействия на систему гемостаза.

При стабильной стенокардии антикоагулянты как прямого (гепарин), так и непрямого действия (антагонисты витамина К) не показаны, поскольку отсутствуют доказательства их эффективности как средств, урежающих приступы стенокардии и предупреждающих инфаркт миокарда. Лечение антикоагулянтами показано при стабильной стенокардии только при сопутствующих тромбо-эмболических заболеваниях и осложнениях, а также может быть испробовано при нестабильной стенокардии с угрозой инфаркта миокарда.

Лечение антикоагулянтами требует строгого и систематического контроля за свертываемостью крови во избежание геморрагических осложнений, вызванных передозировкой препаратов. Резкая отмена антикоагулянтов и даже почти неизбежные в процессе лечения колебания свертываемости крови могут привести к тромбоэмболическим осложнениям. Применение антикоагулянтов короткими курсами с целью «коррекции уровня протромбина плазмы крови» не обосновано и может принести вред.

Антибрадикининовый препарат ангинин (синонимы продектин, пармидин) оказывает благоприятное действие на эндотелий сосудов, препятствует агрегации тромбоцитов при длительном применении 0,5 г 3 раза в день. Однако препарат не оказывает прямого антиангинального действия и достоверно не урежает приступы стенокардии. Ангинин больным стенокардией показан при сопутствующем облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей с перемежающейся хромотой и трофическими язвами, а также с сопутствующей атеросклеротической и диабетической ретинопатией.

В последние годы возрос интерес к препаратам, подавляющим агрегацию тромбоцитов (ацетилсалициловая кислота, антуран и др.). Применение ацетилсалициловой кислоты для профилактики тромбоэмболических осложнений атеросклероза основано на ее способности блокировать активность фермента, который катализирует превращение арахидоновой кислоты в простагландйн-эндопероксиды, служащие предшественниками синтеза тромбоксана А2. Однако таким же образом ацетилсалициловая кислота подавляет и синтез простациклина, что нежелательно. При применении ацетилсалициловой кислоты в суточной дозе от 300 до 1500 мг благоприятного влияния на течение ИБС не отмечено. Необходим поиск ее оптимальной дозы, которая подавляла бы синтез тромбоксана, но не угнетала продукцию простациклина. Предлагают комбинировать ацетилсалициловую кислоту с дипиридамолом и антиангинальными препаратами, которые также обладают антиагрегантными свойствами.

Таким образом, специфическое медикаментозное воздействие на систему гемостаза имеет лишь вспомогательное значение в лечении больных ИБС.

В последние годы получены данные о перспективности применения простагландинов в качестве лекарственных средств. Простагландин Е, является коронарным вазодилататором и ингибитором агрегации тромбоцитов. Внутривенное введение препарата больным нестабильной стенокардией уменьшает число эпизодов стенокардии в покое и снижает потребность во внутривенном введении нитроглицерина и наркотических анальгетиках. Клинические эффекты простагландина Е1связаны со значительным уменьшением среднего АД, среднего давления в легочной артерии, давления «заклинивания» в легочных капиллярах и ДП без уменьшения градиента перфузии эндокарда. Побочные явления незначительны. Внутривенная инфузия простагландина Е, полезна больным нестабильной стенокардией.