18.08.2014
О сердце
Бета-адреноблокаторы заняли прочное место в качестве средств для длительной поддерживающей антиангинальной терапии. Однако не у всех больных достигается желаемый клинический эффект. У ряда больных возникают побочные действия, а некоторым лицам бета-адреноблокаторы противопоказаны. В этих случаях нитраты и антагонисты кальция могут стать адекватной заменой, например, у больных бронхиальной астмой или хроническими обструктивными заболеваниями легких и в других случаях, когда бета-адреноблокаторы противопоказаны. Антагонисты кальция являются препаратами выбора при спонтанной стенокардии. Благодаря различным механизмам действия антагонистов кальция возникает возможность дальнейшей терапевтический дифференциации. Так, если стенокардия напряжения сочетается с сердечной недостаточностью или синдромом слабости синусового узла, или с нарушениями атриовентрикулярной проводимости, то предпочтение надо отдать нифедипину, который не оказывает такого отрицательного влияния на сократимость и проводимость миокарда, как верапамил. Таким образом, когда препараты одной группы ангиангинальных средств плохо переносятся или противопоказаны, их можно заменить препаратом другой группы. Лечение стенокардии каким-либо одним препаратом нередко оказывается неэффективным. При этом возможность побочных явлений возрастает, так как врачи стремятся использовать предельные дозы препарата.
В противоположность монотерапии все более широко назначают сочетания антиангинальных препаратов с различными механизмами действия. Классическим примером эффективного сочетания антиангинальных препаратов является одновременное назначение нитратов и бета-адрено-блокаторов, которые дают противоположные гемодинамические эффекты.
Так, если бета-адреноблокаторы ведут к увеличению объема желудочков, что повышает потребность в кислороде, то нитраты дают противоположный эффект, вызывая уменьшение их объема. Если нитраты вызывают рефлекторное учащение сердечных сокращений, опосредованное через симпатическую нервную систему, то бета-адреноблокаторы оказывают противоположное действие.
Таким образом, сочетанное применение нитратов и бета-адреноблокаторов гемодинамически оправдано, позволяет добиться большего клинического эффекта и прироста толерантности больных к физическим нагрузкам, чем при раздельном назначении этих препаратов.
При сочетании стенокардии с артериальной гипертензией бета-адреноблокаторы представляют собой идеальный базисный медикамент, который при недостаточном гипотензивном эффекте хорошо дополняется диуретиками, а при недостаточном антиангинальном эффекте — одним из антагонистов кальция. Благодаря различным механизмам действия этих веществ можно ограничить побочные действия. Так, характерная для нифедипина рефлекторная тахикардия уменьшается при одновременном применении бета-адреноблокатора. Добавление нифедипина к бета-адреноблокаторам потенцирует их антиангинальный эффект без усиления неблагоприятных влияний. При их сочетанном применении снижаются частота сердечных сокращений и АД как в покое, так и во время физической нагрузки.
Однако сочетание антагонистов кальция и бета-адреноблокаторов противопоказано больным с левожелудочковой недостаточностью и нарушениями функции синусового узла и атриовентрикулярной проводимости, выявленными до начала лечения.
До недавнего времени одновременное назначение бета-адреноблокаторов и верапамила считалось противопоказанным из-за их однонаправленного действия как на проводящую систему сердца, так и на сократимость миокарда. Это положение пересмотрено. Доказана целесообразность сочетанного применения бета-адреноблокаторов не только с нифедипином, но и с верапамилом. Синергизм их антиангинального эффекта не сопровождается побочными реакциями. Хороший терапевтический эффект достигается при использовании вдвое меньших доз каждого из препаратов, чем это требуется при раздельном назначении. Например, если у больного стенокардией эффективная разовая доза обзидана составляет 80 мг, а финоп-тина — 120 мг, то при сочетанном применении препаратов аналогичный эффект достигается 40 мг обзидана и 80 мг финоптина.
Недавно показана возможность сочетанного применения нифедипина и верапамила (Н. А. Мазур и соавт., 1985). Хотя эти препараты относятся к одной группе лекарственных средств (антагонисты кальция), между ними имеются существенные различия во влиянии на периферический сосудистый тонус, сократимость миокарда и атриовентрикулярную проводимость. Это делает такое сочетание безопасным и позволяет применять каждый препарат в дозах, вдвое меньших, чем это требуется для достижения антиангинального эффекта при раздельном назначении. Важно отметить, что при сочетанном применении антагонистов кальция (верапамил + нифедипин) уменьшаются частота и выраженность побочных явлений (головная боль, головокружение, гиперемия лица), наблюдаемых на максимуме действия эффективных доз каждого препарата.