Антагонисты кальция

В настоящее время накоплен большой положительный опыт применения антагонистов кальция (или блокаторов кальциевых каналов) для лечения больных стенокардией.

Антагонисты кальция замедляют поступление его внеклеточного иона внутрь клеток в фазу деполяризации путем блокады медленного трансмембранного тока, препятствуя накоплению ионов кальция в митохондриях. Это ведет к снижению превращения связанной с фосфатами энергии в механическую работу миокарда, а также к снижению сократительного тонуса гладкой мускулатуры крупных коронарных артерий, эпикардиальных анастомозов и периферических резистивных сосудов, регулирующих АД. Таким образом, терапевтическая ценность антагонистов кальция при ИБС определяется комбинацией по меньшей мере трех фармакологических механизмов [Rahwan R. G. et al., 1979].

1. Они ведут к нормализации нарушенного из-за ишемии процесса расслабления миокарда в диастолу и снижению диастолического давления левого желудочка, что прямо обусловливает снижение потребности миокарда в кислороде.

2. Они расширяют периферические сосуды, снижая посленагрузку, что косвенно снижает потребность миокарда в кислороде.

3. Они улучшают кровоснабжение миокарда благодаря устранению спазмов в местах атеросклеротических сужений и расширению коллатералей.

Антиангинальный эффект антагонистов кальция прощр ляется повышением толерантности к физической нагрузке без снижения ДП (см. выше).

Наиболее широкое применение в клинической практике получили антагонисты кальция нифедипин и верапамил, также используют дильтиазем, сензит, никардипин.

Нифедипин (синонимы коринфар, адалат) наиболее часто назначают больным стенокардией. Нифедипин дри применении под язык в дозе 20 мг начинает действовать-через 5—10 мин, при приеме внутрь — через 20—30 ,мин. Максимум действия наступает через 1—2 ч и длится 4—6 ч. Толерантность больных к физической нагрузке через 3 ч после приема 20 мг нифедипина повышается приблизительно в той же степени, как через 10—20 мин после приема нитроглицерина под язык. Лечение больных стенокардией нифедипином начинают с дозы 10 мг 3—4 раза в день, которая редко бывает эффективной, затем ее увеличивают до 20 мг 4 раза в день. У некоторых больных для получения эффекта необходимо назначать 30 мг 4 раза в день.

Нифедипин не угнетает синусовый узел и атриовентрикулярную проводимость. Он оказывает слабое отрицательное инотропное действие на миокард. Действие как  периферического вазодилататора позволяет назначать нифедипин больным с сердечной недостаточностью. При необходимости его можно сочетать с сердечными гликозидами. Препарат также эффективен при артериальной гипертонии. Переносимость препарата хорошая. Лечение нифедипином может сопровождаться незначительным увеличением частоты сердечных сокращений в ответ на выраженную периферическую вазодилатацию. Возможны сравнительно редкие побочные явления в виде сонливости, головной боли, головокружения. Могут наблюдаться гиперемия кожи, ощущение приливов крови к голове, отеки голеней в связи с расширением вен, а также глоссо-стоматиты, гастралгия, запоры.

Препарат можно принимать длительно без развития привыкания.

Верапамил (синонимы изоптин, финоптин) был первым препаратом из группы антагонистов кальция, примененным для лечения больных стенокардией [Дощицин В. Л., 1967; Kaltenbach et al., 1968]. По механизму антиангинального действия верапамил сходен с нифедипином, но имеет некоторые особенности. Верапамил угнетает функцию синусового узла и замедляет атриовентрикулярную проводимость. При его применении урежается частота сердечных сокращений. Верапамил дает выраженный отрицательный инотропный эффект, сопоставимый с действием бета-адреноблокаторов, при его применении может развиться сердечная недостаточность. При лечении брльных стенокардией эффективная суточная доза верапамила составляет 240 мг (по 80 мг 3 раза). У некоторых больных суточная доза может быть увеличена до 360 мг (120 мг 3 раза). Препарат пригоден для длительного применения. Необходим периодический контроль за ЭКГ, возможно удлинение интервала P—Q. Из побочных явлений наблюдаются головная боль, сонливость, запоры.

Способность верапамила влиять на атриовентрикулярную проводимость делает его одним из эффективных антиаритмических препаратов.

Дильтиазем (синоним дильзем) является производным бензотиазепина. При приеме внутрь хорошо всасывается, в организме почти полностью метаболизируется. Независимо от способа введения время полураспада препарата составляет около 3 ч. Фармакодинамический эффект препарата зависит от концентрации в плазме.

По основным фармакологическим свойствам дильтиазем занимает как бы промежуточное положение между нифедипином и верапамилом. Дильтиазем угнетает функцию синусового узла и атриовентрикулярную проводимость меньше, чем верапамил, и снижает АД меньше, чем нифедипин.

Дальтиазем назначают внутрь по 30—60 мг 3—4 раза в день. Эффективная суточная доза составляет 120—240 мг.

Побочные явления, наблюдаемые сравнительно редко, в основном те же, что при назначении других антагонистов кальция: диспепсические явления, гиперемия кожи, брадикардия, головокружения, повышенная утомляемость, отечность ног.