18.08.2014
О сердце
Приступая к лечению больного ИБС, врач должен правильно информировать его о сущности заболевания. Прежде всего больному нужно подробно, но осторожно объяснить, почему возникают приступы стенокардии и как их предупреждать. Значение диагноза ИБС нужно объяснить таким образом, чтобы больной не потерял оптимизма и выработал правильное отношение к своему заболеванию. Затем нужно обсудить факторы риска ИБС,4 имеющиеся у больного, и объяснить необходимость и возможность их устранения. В большинстве случаев врач не может обещать излечения, но больного нужно заверить, что при правильном образе жизни и соответствующем лечении он может на долгое время сохранить нормальную работоспособность и удовлетворительное самочувствие.
Врач должен объяснить больному, каких результатов нужно ожидать от назначенных антиангинальных препаратов, как правильно принимать их. Наконец; если в этом есть необходимость, следует обсудить с больным возможность хирургического лечения заболевания.
Врач должен устанавливать с больным такие взаимоотношения, чтобы больной стал активным участником лечебного процесса, а не пассивным исполнителем назначений врача. Активное участие больного в планировании лечения почти всегда значительно улучшает его психологическое состояние и соответственно результаты лечения. Вера больного в эффективность проводимого лечения, доверие к лечащему врачу, авторитет лечебного учреждения, в котором больной лечится, во многом объясняют так называемый плацебо-эффект лекарственной и иной терапии при стенокардии.
Нормализация образа жизни больного, упорядочение режима труда и отдыха, а при необходимости трудоустройство, устранение физических и психоэмоциональных перегрузок, прекращение курения, соблюдение определенной диеты — все эти мероприятия являются обязательными слагаемыми любой программы лечения больного ИБС с приступами стенокардии. Игнорирование общих мероприятий и надежда только на помощь антиангинальных средств — грубая ошибка. Рекомендации врача должны быть не общими, а конкретными, индивидуализированными, основанными на данных об обычной физической активности, производственных нагрузках, пищевых привычках и семейных отношениях больного. Установление порогового уровня переносимых нагрузок, с одной стороны, позволяет определить функциональный класс больного стенокардией, а с другой — дает возможность конкретно выяснить, какие нагрузки (по содержанию и интенсивности) вызывают приступы стенокардии и каких, следовательно, необходимо избегать. Чем лучше функциональное состояние больного (ФК I или II) и чем меньше профессиональные нагрузки, тем легче больному Удается избегать пороговых нагрузок, приводящих к приступам стенокардии. Прежде всего нужно искать возможность снизить физические ц эмоциональные нагрузки в рамках профессии и занимаемой должности и лишь затем думать о перемене профессиональной деятельности или инвалидности у данного больного.
У лиц умственного труда нагрузки, провоцирующие приступы стенокардии, часто лежат вне рамок профессиональной деятельности и отказ от дел, вызывающих эти нагрузки, часто лишает больного многих привычных радостей жизни. Врач должен это учитывать и вместо категорических запретов на те или иные виды деятельности (работа в саду, вождение автомобиля и т. п.) прибегать к частичным ограничениям.
Дозированные динамические нагрузки полезны больным стенокардией, если они соответствуют функциональному классу больного. Физическая активность улучшает физическую работоспособность больного и функциональное состояние сердечно-сосудистой системы. У тренированного больного при одной и той же выполняемой нагрузке меньше частота сердечных сокращений, АД и ДП. Повышается уверенность больных в себе, улучшается их психоэмоциональное состояние. Регулярная физическая активность способствует улучшению контроля за массой тела, вызывает благоприятные метаболические изменения в организме, такие, как увеличение отношения холестерина ЛПВП к холестерину ЛПНП, снижение три-глицеридов и повышение чувствительности к инсулину.
К важнейшим общим мероприятиям следует отнести назначение диеты малой энергетической ценности, направленной на устранение ожирения, нередко сопутствующего ИБС. При избыточной массе тела максимальное потребление кислорода при любой нагрузке будет выше, чем у человека с нормальной массой тела, что ведет к снижению способности выполнять нагрузки. Критерием эффективности физических мероприятий является постепенное снижение массы тела до соответствующих возрастных норм. Нормализация массы тела благоприятно влияет на многие факторы риска ИБС.
Диета должна быть составлена таким образом, чтобы корригировать имеющиеся у больного нарушения липидного обмена, не допуская избыточного введения холестерина. Рекомендации по питанию не должны быть категорическими и ломать традиционное меню, к которому больной хорошо адаптирован. Врач должен вносить коррективы в питание больного с учетом привычных блюд, путем изменения пищевых компонентов. Весь пищевой жир должен составлять 25—30%, а насыщенные жиры — до 8—10% общей энергетической ценности пищи. Отношение полиненасыщенных жирных кислот к. насыщенным должно составлять 0,75—1,0, потребление холестерина — 200—250 мг/сут, употребление с пищей растительной клетчатки – до 50 г/сут, что достигается включением в рацион овощей и фруктов. Очень полезны систематически назначаемые разгрузочные дни: овощные, фруктовые, молочные. Больные должны воздерживаться от употребления алкоголя. В то же время врач должен решительно противостоять стремлению некоторых больных придерживаться разного рода ущербных рационов или полного голодания.
При сопутствующей артериальной гипертонии, сердечной и почечной недостаточности в пище нужно резко сократить содержание поваренной соли. Очень часто у больных ИБС встречаются явные или латентные нарушения углеводного обмена, в связи с чем необходимо ограничивать количество простых углеводов.
Курение является одним из самых опасных факторов риска ИБС, поэтому врач должен приложить максимум усилий, чтобы помочь больному преодолеть эту привычку. Замена сигарет сигарами и трубочным табаком не снижает риска ИБС. Переход на курение сигарет с меньшим содержанием смол и никотина так же не является эффективной мерой борьбы с отрицательным влиянием курения. Прекращение курения устраняет неблагоприятное воздействие никотина на коронарное русло и сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина в ответ на вдыхание окиси углерода при курении. Внезапное прекращение курения, вопреки распространенному мнению, не оказывает пагубного воздействия на «заядлых» курильщиков, больных ИБС. Преодоление этой вредной привычки дает бесспорный положительный эффект независимо от давности курения. Нужно быть готовым к тому, что у части больных прекращение курения сопровождается возрастанием массы тела, депрессией или раздражительностью. Специальными исследованиями было установлено, что только увеличение массы тела на 20 кг может свести на нет благоприятный эффект прекращения курения. В этот период больной нуждается в психологической поддержке врача и членов семьи, в диетических мероприятиях.
Общие мероприятия имеют важное значение на всех этапах развития заболевания и должны сочетаться со всеми прочими видами медикаментозного и хирургического лечения.