18.08.2014
О сердце
Причиной болевых ощущений в области сердца и вообще в грудной клетке очень часто являются болезненные процессы в мышцах, хрящах, ребрах. Хотя обнаружить причину болевых ощущений можно путем пальпации грудной клетки, эти заболевания иногда становятся источником ошибочной диагностики стенокардии.
Пальпация грудной клетки (о которой иногда забывают) позволяет выявить болезненные точки на грудной стенке как причину жалоб. Чаще определяется болезненность в надмаммарной области и в местах реберно-хрящевых соединений. Если при надавливании удается вызвать боль, идентичную боли, возникающей самопроизвольно, то источником болевых ощущений скорее всего является сама грудная стенка. В первую очередь следует назвать патологию ребер — синдром скользящего ребра, который удается выявить специальным приемом захватывания, и синдром Титце — болезненное утолщение реберных хрящей у места присоединения грудины к хрящам II—IV ребер.
Причиной интенсивной боли в грудной клетке может стать опоясывающий лишай, при котором боль локализуется в межреберье от позвоночного столба до срединной линии тела. Заболевание обусловлено вирусным поражением симпатического ганглия и связанного с ним периферического нерва. Диагностические трудности возникают чаще при левосторонней локализации поражения при иррадиации в подмышечную область, особенно в первые 7—10 дней, до появления характерного герпетического высыпания на коже.
После значительных физических напряжений, а иногда и без видимой причины возникает длительная тупая боль в мышцах передней грудной стенки, называемая синдромом передней грудной стенки. В одних случаях речь идет 0 травматическом миозите главным образом большой грудной мышцы, в других — об одном из проявлений постинфарктного синдрома. Синдром передней грудной стенки диагностируют на основании постоянства боли, неэффективности нитратов, пальпаторного выявления болезненности большой грудной мышцы и мест ее прикрепления.
После сильных и длительных физических напряжений, особенно у лиц нетренированных и малотренированных, может возникнуть мышечная боль, которую иногда ошибочно трактуют как проявление коронарной патологии. Подобная боль начинается через 4—6 ч после нагрузки, достигает максимума на 2—3-й сутки. Тепло, массаж, легкая физическая нагрузка заметно уменьшают боль.
Как следствие сдавления нервно-сосудистого пучка верхней конечности между передней и средней лестничной мышцей и дополнительным шейным или нормальным 1 ребром может развиться синдром передней лестничной мышцы. При левосторонней локализации боли этот синдром иногда принимают за стенокардию, поскольку боль возникает в области сердца, иррадиирует в шею и по внутренней поверхности левой руки. При синдроме передней лестничной мышцы часто обнаруживаются разнообразные трофические и вегетативно-сосудистые нарушения в пораженной конечности, что никогда’ не встречается при стенокардии.
В практической работе кардиолога и терапевта очень часто приходится дифференцировать кардиалгии, связанные с остеохондрозом шейного и грудного отделов позвоночника, со стенокардией. Вертеброгенная кардиалгия — это довольно интенсивная и продолжительная боль за грудиной и в левой половине грудной клетки, реже в левой руке, в области левого надплечья и межлопаточной области. Обращает внимание связь возникновения боли с неудобным положением тела, с поворотом головы, изменениями положения тела, движениями левой руки, с глубоким дыханием и кашлем. Боль может появляться по ночам в постели или утром после сна, что иногда расценивается как стенокардия в покое. Боль часто связана с физической нагрузкой.
Болевые ощущения разнообразны, они обычно держатся долго, а после иx исчезновения остается болезненность в левой руке. Иногда появляется чувство скованности в левой половине грудной клетки. Некоторые больные отмечают чувство страха.
При пальпации шейно-грудной области и плечевого пояса у некоторых больных отмечаются распространенная болезненность мягких тканей, повышение тонуса и контрактура некоторых мышц. Так, при поражении нервных корешков CIV-VII и Д нередко возникает гипертонус передней лестничной мышцы («скаленус-синдром», синдром «плечо—кисть», болезненность межостистых связок пораженных позвонков и соответствующих паравертебральных точек).
ИБСОбязательным компонентом обследования больного, жалующегося на боли в грудной клетке, является вызов симптомов натяжения шейных нервов. Врач может использовать некоторые специальные приемы, предложенные Epstein:
— горизонтальное сгибание руки: согнутую руку обследуемого врач тянет в горизонтальном направлении. Одновременно больной поворачивает голову, насколько возможно в противоположном направлении (рис. 23, а);
— отведение рук обследуемого назад и в верх: врач проводит прием, стоя за спиной у пациента. Обследуемый одновременно запрокидывает голову вверх (рис. 23, б);
— давление на голову вертикально сверху вниз (рис. 23, в). Характерные боли могут быть воспроизведены с помощью надавливания на голову при ее наклоне вперед и полуповороте влево и вправо (симптом Спурлинга), а также с помощью серии быстро выполненных сгибаний и разгибаний шеи (симптом Лермита). Если такими приемами удается вызвать симптоматику грудного дискомфорта (боль, тяжесть в грудной клетке), то ее экстракардиальное происхождение доказано.
На обзорных рентгенограммах, как правило, удается обнаружить склероз замыкательных пластинок, остеофиты в области пораженного диска, уменьшение межпозвонкового промежутка и унковертебральные разрастания, ведущие к сужению межпозвонкового отверстия. Однако параллелизма между выраженностью клинических симптомов и рентгенологическими признаками остеохондроза может не быть.
Во внеприступном периоде некоторые больные предъявляют жалобы на тупую боль в левой половине грудной клетки.
Таким образом, при дифференцировке стенокардии с болевым синдромом при остеохондрозе шейного и грудного отделов позвоночника необходимо опираться на большую продолжительность болевых ощущений при нем, связь появления боли с положением тела (отсутствие коротких приступов боли, обусловленных физической нагрузкой), значительные болевые ощущения при пальпации позвоночника, межреберных промежутков и мышц плечевого пояса, данные рентгенографии позвоночника, уменьшение болевого синдрома под влиянием противовоспалительных и анальгезирующих препаратов (индометацин, бруфен, реопирин), новокаиновых блокад, а также на отсутствие эффекта от применения нитроглицерина.
Однако наличие ярко выраженной симптоматики шейно-грудного остеохондроза с явлениями радикулалгии ни в коей мере не позволяет исключить ИБС. С целью исключения ИБС надо проводить весь комплекс диагностических исследований независимо от выраженности вертеброгенной патологии.
Заболевания системы органов дыхания вызывают болевые ощущения в грудной клетке прежде всего при вовлечении в патологический процесс плевры. Боль редко преобладает в клинической картине заболеваний легких. Для экссудативного плеврита характерно острое начало в виде острой боли в боку и повышения температуры тела до 39°С. Плевральная боль может длиться сутками. Плевра вовлекается в воспаление в 70% случаев крупозной пневмонии, при которой боль в грудной клетке появляется уже в первый день болезни. Поражение диафрагмальной плевры при нижнедолевой пневмонии может вызывать боль, иррадиирующую в плечо, надплечье и живот. Злокачественные опухоли плевры (мезотелиома), бронхогенный рак, распространяющийся на плевру, проявляются болью в грудной клетке, связанной с актом дыхания. Первым симптомом тромбоэмболии легочной артерии может быть плевральная боль в грудной клетке, затем через 1—2 дня может присоединиться кровохарканье или одышка, выраженность которых зависит от размера инфаркта легких. Над областью инфаркта удается прослушать шум трения плевры, вскоре исчезающий.
Боль в груди и одышка являются первыми признаками спонтанного пневмоторакса. Боль может быть интенсивной или умеренной, иногда пневмоторакс не сопровождается болью. После прорыва в плевральную полость воздух поднимается к верхушке легких, что выявляется перкуторно и рентгенологически. Заболевания средостения вызывают выраженную боль в грудной клетке. При опухолях средостения сначала возникает ощущение тяжести или давления за грудиной; затем появляется интенсивная боль с кашлем и одышкой, если опухоль злокачественная.
Болевые ощущения, вызванные спазмом пищевода, трудно отличимы от стенокардии. Манометрические исследования внутрипищеводного давления показывают, что спазм пищевода можно вызвать внутривенным введением эргометрина, подобно приступу спонтанной стенокардии. Загрудинная локализация боли, положительный результат применения нитроглицерина, устраняющего боль при спазме пищевода, затрудняют дифференциальную диагностику стенокардии в покое и спазма пищевода. Можно предположить, что у некоторых больных стенокардией при неизмененных коронарных артериях боль возникает в результате болезненного спазма пищевода. Частая связь боли с дисфагией может натолкнуть врача на мысль о «пищеводной» стенокардии.
Весьма интенсивную загрудинную боль можно наблюдать при кардиоспазме (ахалазия пищевода). Боль иррадиирует в шею, верхнюю челюсть и спину. Если она длится несколько минут, то ее можно принять за стенокардию, если дольше — за инфаркт миокарда. Возникая спонтанно по ночам, вне связи с приемом пищи, боль может напоминать стенокардию Принцметала. Если боль возникает во время еды и сопровождается дисфагией, то ее нетрудно отличить от стенокардии. Больные ощущают, как пища задерживается в пищеводе, не могут есть лежа. Прохождение пищи в желудок облегчает загрудинную боль. Диагноз устанавливают рентгенологически или при эзофагоскопии.
При опухолях и дивертикулах пищевода у больных отмечаются боль, связанная с приемом пищи, и дисфагия. При эзофагитах болезненность по ходу пищевода возникает в связи с приемом острой и горячей пищи. При пептической язве пищевода боль возникает не только при глотании, но и при отрыжке пищей.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — распространенная патология желудочно-кишечного тракта. Наряду с болью в боку, в пояснице, в эпигастрии или в одном из подреберий при этом заболевании возможна боль в груди, которая ведет к диагностическим ошибкам. Одной из причин боли является сопутствующий пептический эзофагит. В этом случае боль локализуется в эпигастральной области или над нижней третью грудины, часто сопровождается срыгиванием, чувством жжения, усиленной саливацией. В других случаях боль обусловлена нарушением функции желудка, проникшего в грыжевое отверстие. Наконец, боль может зависеть от раздражения диафрагмального нерва при растяжении грыжевого отверстия. Эта боль локализуется за нижней третью грудины, иррадиирует в левое плечо, напоминая стенокардию. Боль последнего типа усиливается при физических нагрузках, особенно при поднятии тяжести, чем напоминает стенокардию напряжения. Она усиливается в связи с приемом пиши и переходом больного из вертикального положения в горизонтальное. Боль смягчается при переходе в вертикальное положение и приеме щелочей (в связи с сопутствующим рефлюкс-эзофагитом). Диагностировать грыжу пищеводного отверстия диафрагмы помогает целенаправленное рентгенологическое исследование в положении больного лежа, иногда с опущенным головным концом.
Обострение калькулезного холецистита у некоторых больных сопровождается загрудинной болью и изменениями, ЭКГ. У лиц пожилого возраста, по-видимому, чаще происходит обострение стенокардии, обусловленной коронарным атеросклерозом, но иногда боль бывает рефлекторной.
Подводя итоги краткого раздела о дифференциальной диагностике стенокардии, необходимо подчеркнуть одно важное клиническое положение. Выявление какого-либо одного или нескольких источников боли в грудной клетке само по себе не исключает диагноза ИБС, поскольку нередко бывает сочетание стенокардии и кардиалгии. Всякий раз надо искать признаки стенокардии и исключать их путем проведения специальных исследований, направленных на выявление ИБС.