Дифференциальнаядиагностика стенокардии и других сердечно-сосудистых заболеваний

У некоторых больных с типичной клиникой стенокардии и положительными нагрузочными пробами (по объективным критериям) при коронарографии не находят каких-либо изменений в коронарных артериях; у таких больных нет признаков и спонтанной стенокардии. В этих случаях можно говорить об ИБС при неизмененных коронарных артериях.

В англоязычной литературе этот вид патологии называют «синдром икс».

Специальные исследования показывают, что у этих больных значительно снижена способность коронарных артерий к дилатации, что обнаруживается при оценке коронарного кровотока с помощью радионуклидов аргона или рубидия в условиях дипиридамоловой пробы. При биопсии миокарда у этих больных находят методом электронной микроскопии дегенеративные изменения в кардиомиоцитах. Таким образом, и снижение коронарного резерва, и данные биопсии позволяют думать о «синдроме икс», как о начальных проявлениях дилатационной кардиомиопатии. Этот диагноз становится еще достовернее, если у больных появляется стойкая или преходящая (появляющаяся на нагрузках) блокада левой ветви пучка Гиса.

У больных гипертрофической кардиомиопатйей, как обструктивной, так и необструктивной, бывает стенокардия, не обусловленная поражением коронарных артерий. Синдром стенокардии у этих больных возникает в связи с возрастанием потребности миокарда в кислороде. У этих больных нарушено движение стенки левого желудочка в диастолу. При гипертрофической кардиомиопатии стенокардию можно использовать в качестве клинического признака регионарной дисфункции левого желудочка. При этом боль в области сердца возникает, как правило, на поздних стадиях заболевания.

Больные с гипертрофической кардиомиопатйей часто обращаются к врачу, жалуясь на неприятные ощущения в области сердца. Болевые ощущения не столь четко связаны с физической нагрузкой, как при ИБС. Они обычно бывают дольше и при холодной погоде скорее проходят, чем усиливаются. В то же время многие больные с гипертрофической кардиомиопатйей могут иметь типичные приступы стенокардии. На ЭКГ часто отмечаются глубокие патологические зубцы Q в отведениях II, III AVF, V3—V6, которые принимают за следы перенесенного инфаркта миокарда, а также признаки гипертрофии левого желудочка, которые нередко трактуются ошибочно. Велоэргометрическая проба часто положительная. На ФКГ в отличие от клапанного стеноза систолический шум поздний. При рентгенографии не определяются постстенотическое расширение аорты и обызвествление аортального клапана. Возможности выявления этого заболевания значительно возросли благодаря эхокардиографии, которая позволяет установить утолщение верхней части межжелудочковой перегородки более 1,5 см. В отличие от клапанного стеноза степень утолщения межжелудочковой перегородски превышает степень утолщения стенки левого желудочка. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с клапанным стенозом устья аорты. Ценные диагностические данные дает вентрикулография. Диагноз гипертрофической кардиомиопатии не исключает одновременного наличия у больного ИБС в связи с атеросклеротическим поражением коронарных артерий.

При синдроме пролапса митрального клапана бывает давящая или жгучая боль в третьем—четвертом межреберье слева от грудины. Значительно реже боль локализуется позади грудины или мечевидного отростка. Неинтенсивная боль может продолжаться часами, усиливаясь после физических и эмоциональных нагрузок. В момент усиления боль может охватывать всю область сердца. У части больных боль купируется нитроглицерином. Боль часто сочетается с нарушениями ритма сердца (экстрасистолия, мерцательная аритмия, атриовентрикулярная блокада).

Предполагают, что пролапс митрального клапана предрасполагает к спазму коронарных артерий. Этот синдром чаще встречается у больных астенического телосложения с плоской грудной клеткой — с уменьшенным ее переднезадним размером. У больных с пролапсом митрального клапана часто выявляются нарушения сегмента ST и зубца Т, особенно при проведении пробы с физической нагрузкой. На ФКГ и при ауксультации у больных выявляется мезосистолический шум на верхушке, которому часто предшествует мезосистолический щелчок. Диагностика пролапса митрального клапана значительно улучшилась благодаря широкому применению в клинике ультразвуковых методов исследования сердца. Оно позволяет обнаружить выпадение в предсердие одной или обеих створок митрального клапана. Ценные диагностические данные позволяет получить вентрикулография. Установление диагноза пролапса митрального клапана не исключает одновременного наличия у больного стенозирующего коронарного атеросклероза.

Неспецифический аорто-артериит. Для этого заболевания, проявляющегося высокой артериальной гипертонией, характерно распространенное воспалительное поражение дуги аорты, грудного и брюшного отделов аорты и ее ветвей. У ряда больных возможно распространение воспалительного процесса на коронарные сосуды, что ведет к к синдрому стенокардии. В патогенезе стенокардии у этих больных имеет значение возникновение гипертрофии левого желудочка.

При подозрении на стенокардию необходимо проведение нагрузочной пробы и селективной коронарографии. Для неспецифического аорто-артериита наиболее характерно поражение устьев коронарных артерий, но возможно вовлечение проксимальных и даже дистальных отделов.

Клапанный стеноз устья аорты, как и артериальная гипертензия, ведет к перегрузке и гипертрофии левого желудочка, повышая потребность миокарда в кислороде. Наблюдаемое при пороке этого типа укорочение периода диастолического наполнения левого желудочка способствует уменьшению коронарного кровотока. Эти больные часто предъявляют жалобы на боль в области сердца. На ранних стадиях заболевания они носят характер кардиалгии, а при выраженном аортальном стенозе возникают типичные приступы стенокардии.

Если у больных стенокардией выслушивается систолический шум на аорте, то необходимо проведение всех доступных диагностических исследований, направленных на выявление аортального стеноза. Диагноз аортального стеноза ставят на основании характерного систолического шума (ромбовидный шум на фонокардиограмме), физикальных, рентгенологических и электрокардиографических признаков гипертрофии левого желудочка. Рентгенологически часто выявляется обызвествление аортального клапана.

Большое дифференциально-диагностическое значение имеют данные эхокардиографического исследования. Выявление аортального стеноза не исключает одновременного наличия атеросклероза коронарных артерий. Аортальный стеноз у больного стенокардией, сочетающийся с приступами сердечной астмы, имеет тяжелый прогноз.

При митральном пороке сердца больные нередко предъявляют жалобы на боль в области сердца, у некоторых неотличимую от стенокардии. Причиной этой боли может быть характерная для митрального стеноза легочная гипертензия, патогенетически связанная с недостаточностью кровоснабжения гипертрофированного правого желудочка. Иногда болевые ощущения имеют невротическую основу, но типичные приступы стенокардии с высокой вероятностью указывают на сопутствующее стенозирующее поражение коронарных артерий сердца, что подтверждается данными коронароангиографии.

При проведении дифференциальной диагностики стенокардии нужно исключать аорталгии — боль, сопровождающую воспалительные и дегенеративные заболевания аорты. При редком в наше время сифилитическом аортите возникает аортальная недостаточность, патологический процесс также захватывает устья коронарных артерий сердца, что может сопровождаться типичными приступами стенокардии. При неспецифическом аорто-артериите типичная стенокардия отмечается редко, характерна длительная боль в области сердца без иррадиации.

При аневризме дуги аорты поставить правильный диагноз помогают многочисленные сопутствующие симптомы, вызванные сдавленней соседних органов (кашель, дисфагия, осиплость, нарушения зрения, обмороки, асимметричный пульс, сдавление верхней полой вены).

При расслоении аорты боль с самого начала имеет максимальную интенсивность. Характерна самая широкая иррадиация: боль, начавшись за грудиной, затем иррадиирует в шею, спину, в область живота, вдоль позвоночника и даже в ноги. «Паучьи» пальцы и другие признаки синдрома Марфана могут навести врача на мысль о связи боли в грудной клетке с расслоением аорты, к которому эти больные предрасположены.

Боль в области сердца является самым частым и одним из ранних симптомов миокардита. Они разнообразны, в отличие от стенокардии длятся часами и сутками. В остром периоде болезни интенсивность боли может меняться, но боль практически постоянная. При диагностике необходимо учитывать связь с перенесенной недавно инфекцией, повышение температуры, лейкоцитоз, увеличение обоих желудочков сердца. При более или менее длительном течении обязательными симптомами миокардита становятся кардиомегалия и сердечная недостаточность. Дифференциально-диагностические трудности чаще возникают при нетяжелом поражении сердца, когда после ангины, гриппа или другой инфекции появляются неприятные ощущения в области сердца, сопровождающиеся изменениями конечной части желудочкового комплекса ЭКГ. У больных отмечается наклонность к тахикардии и одышке, выслушивается систолический шум. Чаще эти симптомы — проявления инфекционно-аллергического миокардита, постепенно они претерпевают обратное развитие.

Следует сказать и о дифференциальной диагностике стенокардии и перикардита. По загрудинной локализации боль при перикардите напоминает боль при стенокардии, но в отличие от стенокардии она продолжается сутки и дольше. При остром перикардите боль за грудиной или в области сердца может быть нестерпимой, она усиливается при дыхании. При перикардите по иррадиации боль может напоминать стенокардию, распространяясь на область ключицы и плечо, но ее связь с дыханием позволяет провести дифференциальную диагностику. Клиническая симптоматика при остром перикардите определяется важнейшими патогенетическими звеньями — воспалением перикардита, накоплением экссудата и сдавлением сердца. Интенсивность загрудинной боли уменьшается в положении больного сидя и усиливается в положении лежа на спине. Над областью сердца выслушивается шум трения перикарда, который удерживается 1—2 нед. На ЭКГ обнаруживается повышение сегмента ST во всех отведениях. В отличие от инфаркта миокарда сохраняются зубцы R, не бывает патологических зубцов Q. Важное диагностическое значение имеют данные эхокардиографии, позволяющие выявить слой жидкости, прилежащий к передней или задней стенке левого желудочка.

При хроническом перикардите бывает постоянная загрудинная боль, в анамнезе часто удается найти указания на перенесенную инфекцию. У больного, недавно перенесшего травму грудной клетки, может быть диагностирован синдром постперикардиального повреждения. В остальном используют те же диагностические признаки, что и при остром перикардите.

Боль в области сердца — частое явление у лиц, страдающих алкоголизмом. При этом часто ставят диагноз ИБС, а болевые ощущения расценивают как стенокардию. Затруднения в диагностике связаны с тем, что больные скрывают злоупотребление алкоголем. На ЭКГ часто выявляются неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т. Велоэргометрическая проба может быть положительной. При рентгенографии выявляется расширение границ сердца. На эхокардиограмме устанавливают дилатацию левого желудочка. Динамическое наблюдение за больными показывает утяжеление поражения миокарда и появление тяжелых аритмий, спровоцированных большим количеством алкоголя. Диагностика алкогольной кардиопатии облегчается при одновременных признаках поражения печени. Многие сердечно-сосудистые расстройства у этих больных связаны с вегетативными нарушениями, которые проявляются весьма рано, еще до развития тяжелого поражения миокарда. При коронарографии, как правило, стенозирующие поражения коронарных артерий не выявляются.

Нужно учитывать, что колющая, давящая и ноющая боль в области сердца может беспокоить квалифицированных спортсменов, если у них развивается перетренированность. Выявление гипертрофии сердца, признаков перегрузки желудочков на ЭКГ дает основание заподозрить патологическое спортивное сердце. Прекращение тренировок улучшает состояние спортсменов. Типичные приступы стенокардии напряжения заставляют думать об ИБС вследствие коронарного атеросклероза.

Нарушения функции щитовидной железы могут стать причиной сердечно-сосудистых нарушений, требующих дифференциальной диагностики с ИБС.

При диффузном токсическом зобе причиной нарушения функции сердца является резкое повышение потребности мокарда в кислороде.

При гипотиреозе часто бывает неоправданная гипердиагностика ИБС в связи с кардиалгией, неспецифическими изменениями ЭКГ и нарушениями липидного состава крови.

За ИБС очень часто принимают кардиалгический синдром у больных нейроциркуляторной дистонией (нами использовано одно из многих обозначений заболевания). Кардиалгический синдром при нейроциркуляторной дистонии длительный и упорный. Боль в основном колющая или ноющая, локализуется главным образом в области верхушки сердца или во втором—четвертом межреберье слева от грудины. Боль купируется или уменьшается приемом валокордина, валидола, седативных препаратов, при применении горчичников.

Наряду с кардиалгическим синдромом у больных удается выявить другие тесно связанные с ним синдромы — тахикардиальный, невротический, вегетативно-дистонический, астенический, синдром дыхательных расстройств [Маколкин В. И., Аббакумов С. А., 1985]. Тахикардиальный синдром проявляется синусовой тахикардией и синусовой аритмией. Тахикардия может быть приступообразной, провоцироваться гипервентиляцией, переходом из горизонтального положения в вертикальное, эмоциональной или физической нагрузкой или быть практически постоянной. Невротические проявления болезни включают в себя неврастенический синдром, невроз тревоги, навязчивости, ипохондрический синдром, кардиофобию, реже встречаются истероидные реакции. В возникновении невротических проявлений болезни существенна роль ятрогенных влияний (ошибочная диагностика стенокардии, инфаркта миокарда, порока сердца).

Вегетативно-дистонический синдром при нейроциркуляторной дистонии проявляется лабильностью пульса и АД, периферическими сосудистыми нарушениями, вегетативно-сосудистыми пароксизмами преимущественно симпатико-адреналового генеза. Астенический синдром характеризуется как физической, так и интеллектуальной истощаемостью, значительным снижением работоспособности. Слабость (неврогенной природы) проявляется прежде всего в утренние часы. В течение дня ощущение слабости и усталости может возрастать, заставляя больных ложиться в постель. Для нейроциркуляторной дистонии характерен синдром невротических дыхательных рас­стройств: ощущение нехватки воздуха, неудовлетворенность вдохом и зевота, потребность периодически делать глубокие вдохи. Иногда на первое место выходит ощущение удушья или комка в горле. Реже встречаются периоды «пароксизмальной одышки невротика».

Лица с нейроциркуляторной дистонией никогда не чувствуют себя полностью здоровыми, у них всегда выявляется какой-либо синдром или сочетание нескольких. Начало или обострение заболевания, как правило, связано со стрессовой ситуацией (психическое и физическое перенапряжение), реже с инфекционным воздействием или с гормональной перестройкой (беременность, аборт, дизовариальные расстройства, климакс).

Длительное существование сердечно-сосудистых расстройств без четкой органической патологии сердца склоняет в пользу диагноза нейроциркуляторной дистонии. Изменения ЭКГ касаются только конечной части желудочкового комплекса. При нормальных размерах сердца и нормальном положении электрической оси регистрируются двухфазные или отрицательные зубцы Т, особенно в грудных отведениях.

Чтобы точнее интерпретировать нарушения ЭКГ, предложен ряд функциональных и фармакологических проб. Пробы с гипервентиляцией и ортостатическая приводят к появлению или углублению изоэлектрических или отрицательных зубцов Т в грудных отведениях. После прекращения пробы ЭКГ приближается к исходному уровню. Пробы с пропранололом и хлоридом калия при положительных результатах характеризуются переходом отрицательного или двухфазного зубца Т в положительный. Положительные результаты пробы чаще наблюдаются при нейроциркуляторной дистонии, указывая, что изменения конечной части желудочкового комплекса связаны с функциональными нарушениями. Однако не следует переоценивать дифференциально-диагностическое значение этих проб. Положительная проба с пропранололом скорее говорит о повышенной активности симпатико-адреналовой системы, что бывает и при коронарной патологии. Велоэргометрическая проба у большинства больных отрицательная. Больные часто отказываются ее проводить до достижения диагностических критериев из-за боязни или усталости. В этих случаях большую ценность приобретают другие нагрузочные пробы. Дипиридамоловая проба у этих больных, как правило, отрицательна. Изопротереноловая проба изредка бывает ложноположительной при гиперсимпатикотонии. Большую диагностическую ценность имеет чреспищеводная электрическая стимуляция предсердий.

У больных этой категории крайне важно проведение всего комплекса нагрузочных проб. Если все пробы отрицательны, то диагноз ИБС с уверенностью снимается. Если часть проб положительна, то больным необходимо сделать коронарографию. Исключение коронарной патологии позволяет более четко сформулировать диагноз и выбрать лечение.

При установлении диагноза нейроциркуляторной дистонии нужно учитывать возможные варианты течения заболевания (от легкого до тяжелого). Для легкого характерны относительная моносимптоматика, возможно спонтанное исчезновение симптомов, сохранение трубоспособности. ЭКГ, как правило, изменена незначительно. Лекарственная терапия часто не нужна. Среднетяжелое заболевание длительное, с обилием симптомов, снижением или временной утратой нетрудоспособности; больным необходима медикаментозная терапия. Тяжелое течение характеризуется стойкостью и множественностью патологических симптомов без тенденции их к исчезновению, трудоспособность снижена.

Тяжесть клинических проявлений нейроциркуляторной дистонии определяется главным образом выраженностью тахикардиального и астенического синдромов, а также наличием вегетативно-сосудистых пароксизмов, присоединением кардиофобии и других выраженных психоэмоциональных расстройств. Среди множества жалоб больного нейроциркуляторной дистонией нужно выделять скупые, но вполне поддающиеся идентификации симптомы стенокардии напряжения. Надо учитывать возможность сочетания ИБС и нейроциркуляторной дисточнии, что дает воз­можность поставить оба диагноза одновременно. Обычно в таких случаях врач опирается на данные коронарографии.

Одной из разновидностей нейроциркуляторной дистонии можно считать дисгормональную миокардиодистрофию [Маколкин В. И., Аббакумов С. А., 1985], при которой часто необоснованно ставят диагноз ИБС, принимая болевые ощущения в области сердца за стенокардию и расцещвая изменения ЭКГ как мелкоочаговый инфаркт миокарда. Дисгормональная миокардиодистрофия чаще возникает у женщин в преклимактерическом и климактерическом периоде. В этом периоде у них может возникать ИБС, что предопределяет важность дифференцировки этих состояний. В ряде случаев дисгормональная миокардиодистрофия возникает у женщин молодого возраста, как правило, при гинекологической патологии (чаще миома матки). По существу дисгормональная миокардиодистрофия — это нейроциркуляторная дистония у женщин, развившаяся на фоне дисфункции яичников. При этом выраженная дисфункция яичников нередко не сопровождается сколько-нибудь заметными симптомами нейроциркуляторной дистонии.

Боль в области сердца колющая и ноющая, без определенной иррадиации, длится часами, иногда днями, периодически усиливаясь и ослабевая. Ее возникновение не связано с физической нагрузкой, но нервно-психическое напряжение четко вызывает или усиливает боль. Наряду с болевыми ощущениями в области сердца многие испытывают приливы жара к голове, онемение пальцев рук и ног сердцебиения, чувство нехватки воздуха без каких-либо внешних симптомов дыхательной недостаточности. Отмечаются склонность к гипотонии, лабильность пульса. При физикальном исследовании внутренних органов каких-либо характерных изменений не выявляется. Нет к достоверных лабораторных признаков заболевания.

На ЭКГ наиболее часто отмечатся уплощение или инверсия зубцов Т во многих отведениях, чаще грудных, что свидетельствует о диффузности процесса в миокарде. Велоэргометрическая проба, как правило, отрицательная не доводится до диагностических критериев.

Все приведенные выше симптомы дисгормональной ушокардиодистрофии существенно отличаются от симптомов стенокардии, для которой характерны приступообразность боли, ее кратковременность, связи с физической нагрузкой, преходящие изменения ЭКГ и их регистрация только во время приступа, положительные результаты велоэргометрической пробы.

В анамнезе больных дисгормональной миокардиодистрофией могут быть указания на якобы перенесенный мелкоочаговый инфаркт миокарда, нередко повторный. Ретроспективный анализ клинической картины и данных ЭКГ в динамике нередко позволяет прийти к заключению, что диагноз инфаркта миокарда был ошибочным. Тем более ответственным становится распознание дисгормональной дистрофии, протекающей под видом ин­фаркта миокарда. Для дисгормональной (климактерической) миокардиодистрофии характерно несоответствие между интенсивностью и длительностью боли и удовлетворительным состоянием функции кровообращения, чего не бывает при инфаркте миокарда. При инфаркте миокарда боль нередко прекращается после образования некроза и в большинстве случаев не рецидивирует. Если после активации больного приступы боли возобновляются, то они носят характер стенокардии напряжения. Важное значение имеет электрокардиографическая диагностика. При инфаркте миокарда нормализация отрицательного зубца Т наступает через 2—4 нед со дня предполагаемого инфаркта миокарда. При Дисгормональной дистрофии миокарда изменения ЭКГ либо преходящие и исчезают в течение нескольких дней, либо, напротив, сохраняются месяцами. Если изменения зубца Т сочетаются со смещением сегмента SТ, то при инфаркте мио­карда это смещение чаще дискордантное по отношению к направлению зубца Т. При дисгормональной миокардиодистрофии сегмент ST смещается в том же направлении, что и зубец Т. Наконец, при инфаркте миокарда, даже мелкоочаговом, удается выявить те или иные биохимические изменения крови, характерные для некроза, чего не наблюдается при дисгормональной миокардиодистрофии.