Дифференциальная диагностика стенокардии. Общие сведения

Стенокардия как форма ИБС часто диагностируется или бывает заподозрена по характеру боли в грудной клетке. Однако задача врача, проводящего дифференциальную диагностику стенокардии, далеко не исчерпывается анализом характера боли в грудной клетке. Врач должен хорошо ориентироваться в клинических проявлениях синдромно сходных заболеваний и для дифференциальной диагностики использовать всю совокупность данных инструментальных и лабораторных исследований, включая нагрузочные пробы, радионуклидные и ангиографические методы.

В диагностике стенокардии возможны трудности и ошибки двоякого рода: стенокардия не распознается и принимается за какое-либо другое заболевание или диагноз стенокардии ставят больным, у которых боль в грудной клетке не связана с патологией коронарного русла [Аллилуев И. Г. и др., 1985].

Нераспознавание стенокардии может нанести вред больному, поскольку он не получит рекомендацдй по режиму и медикаментозной терапии. Особенно опасно нераспознавание вариантов нестабильной стенокардии (впервые возникшей и прогрессирующей), которые могут стать предшественниками острого инфаркта миокарда или фатальных нарушений ритма.

Гипердиагностика стенокардии — явление также не безобидное. Чаще всего к гипердиагностике стенокардии ведет переоценка значения левосторонней иррадиации боли и затяжных многочасовых приступов боли, факторов риска ИБС и пожилого возраста больных, а особенно выявление (нередко случайное) на ЭКГ неспецифических изменений. Гипердиагностика ИБС является социальным злом, поскольку ведет к неоправданному установлению инвалидности и выдаче больничных листов, становится причиной ятрогении. При этом упускаются возможности этиологического и патогенетического лечения нераспознанных заболеваний, проходящих под маской ИБС.

Стенокардия как форма ИБС должна быть дифференцирована со стенокардией как синдромом других заболеваний, нозологически не относящихся к ИБС. Речь идет о поражениях коронарных артерий различного генеза, чаще в результате системных заболеваний (узелковый периартериит, ревматизм, сепсис, сифилис и др.), а также заболеваний, при которых стенокардия обусловлена гемодинамическими нарушениями (чаще поражения аортального клапана).

Боль в грудной клетке миокардиального происхождения может наблюдаться при пролапсе митрального клапана, митральном пороке сердца, гипертрофической кардиомиопатии, миокардитах различного генеза, при патологическом спортивном сердце и алкогольном поражении сердца.

Боль в грудной клетке аортального происхождения, как правило, становится проявлением таких тяжелых заболеваний, как аневризма, расслаивание и разрыв аорты. Боль в грудной клетке может быть связана с заболеваниями перикарда.

Большую дифференциально-диагностическую проблему составляет боль в области сердца психогенного происхождения как составная часть нейроциркуляторной дистонии и смежных с ней состоянии. Побудительным мотивом к выявлению и дифференциальной диагностике стенокардии часто бывает обнаружение на ЭКГ признаков «ишемических» или «Рубцовых» изменений миокарда. Поскольку для ЭКГ покоя не существует специфических признаков ишемии миокарда, дифференциальную диагностику проводят со всеми заболеваниями, способными привести к нарушениям реполяризации миокарда, особенно первичным. Признаки рубцовых изменений миокарда могут выявляться не только у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда, но и при другой патологии миокарда.

Патологический зубец Q, указывающий на неравномерность, мозаичность патологического процесса в миокарде, может выявляться при дилатационной кардиомиопатии и миокардите Абрамова—Фидлера. Он часто обнаруживается при гипертрофии и значительном расширении одного из желудочков, особенно при резко выраженной гипертрофии межжелудочковой перегородки, что характерно для недостаточности аортального клапана, дефекта межжелудочковой перегородки, гипертрофической кардиомиопатии.

Диагностика очаговых поражений миокарда встречает значительные трудности при внутрижелудочковых блокадах, которые могут вести к формированию патологических зубцов Q либо маскировать их, что наблюдается при блокаде левой ветви предсердно-желудочкового пучка (пучка Гиса), блокадах его передневерхнего и задненижнего разветвления. Синдром WPW может вызывать значительные трудности при определении очаговых изменений миокарда, имитируя патологические зубцы Q в тех или иных отведениях или маскируя зубец Q при противоположно направленной волне дельта.

Наконец, стенокардию необходимо дифференцировать с множеством некардиальных заболеваний. При дифференциальной диагностике большое практическое значение имеет боль мышечного, костного и нервного происхождения. Следует упомянуть сравнительно редкий грудинно-реберный артрит (синдром Титце), опоясывающий лишай, синдром скользящего ребра и весьма частый шейно-грудной радикулит, патогенетически связанный с остеохондрозом шейного и грудного отделов позвоночника, а также разнообразные поражения ребер и хрящей, миозиты и травматические повреждения грудной клетки.

Дифференциальная диагностика стенокардии требует исключения заболеваний легких и плевры. Боль в грудной клетке может быть проявлением тромбоэмболии ветвей легочной артерии с развитием инфаркта легких, а также признаком пневмоторакса, пневмомедиастинума или плеврита. Боль в грудной клетке также встречается при бронхиальной астме, хроническом бронхите и первичной легочной гипертонии.

Причиной болевых ощущений в грудной клетке могут стать заболевания желудочно-кишечного тракта, особенно поражения пищевода. Трудно диагностируемый спазм пищевода является по клиническим признакам определенным двойником стенокардии в покое. Эзофагиты, кардиоспазм (ахалазия пищевода), дивертикулы и опухоли пищевода также могут вызывать болевые ощущения за грудиной.

Частой причиной кардиалгии бывает грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Из других заболеваний желудочно-кишечного тракта, вызывающих кардиалгии, следует назвать болезни желудка (язвенная болезнь, опухоли), заболевания желчного пузыря, поджелудочной железы и кишечника.

В связи с тем что стенокардия часто сочетается с другими заболеваниями, которые могут быть причиной боли в грудной клетке, дифференциальную диагностику надо проводить даже тогда, когда диагноз стенокардии не вызывает сомнений. В результате удается найти другие причины боли в грудной клетке, кроме стенокардии, что повышает эффективность лечения больного.