18.08.2014
О сердце
Диагноз острой преходящей ишемии миокарда, каковой и является стенокардия, может быть поставлен только на основании данных клиники. Использование инструментальных методов необходимо для объективизации диагноза количественной оценки тяжести патологии и выяснения патогенетических особенностей заболевания.
Типичный ангинозный приступ чаще сочетается с ишемическими изменениями ЭКГ, может ими не сопровождаться и, наконец, бывают типичные изменения ЭКГ без ангинозного приступа. Последняя разновидность бессимптомных ишемических эпизодов хорошо верифицируется при длительном мониторировании и регистрации ЭКГ когда имеется чередование симптоматических и бессимптомных ишемических эпизодов.
Эпизоды ишемий миокарда также документируются путем выявления преходящих нарушений перфузии миокарда, функции левого желудочка и метаболизма.
Инструментальное обследование больных стенокардией напряжения обычно начинают с пробы с физической нагрузкой (на велоэргометре или тредмиле).
У больных со стенокардией напряжения ФК IV, имеющих крайне низкую толерантность к физическим нагрузкам и приступы стенокардии в покое, обследование лучше начать с амбулаторного мониторирования ЭКГ. Появление типичных ишемических изменений ЭКГ в момент ангинозного приступа имеет важное диагностическое значение.
Если пробу с физической нагрузкой не удается довести до диагностических критериев, то показаны чреспищеводная электрическая стимуляция предсердий, фармакологические пробы с дипиридамолом или изопротеренолом.
В случаях неинформативности ЭКГ (синдром WPW, блокада ветвей пучка Гиса, прием некоторых лекарственных средств и др.) необходимо применение технически более сложных методик (определение перфузии миокарда по 201ТI, радионуклидная вентрикулография при нагрузках). Радионуклидные исследования могут дать дополнительную информацию для назначения терапии. Выявление сегментарных асинергий при радионуклидной вентрикулографии и дефектов перфузии миокарда при сцинтиграфии с 201ТI могут сделать более целенаправленным последующее ангиографическое исследование.
Нагрузочные пробы имеют особенно важное значение у больных стабильной стенокардией напряжения, у которых болезнь не ограничивает обычную жизнедеятельность (больные ФК I или И). Если такие больные показывают высокую толерантность к физическим нагрузкам без изменений ЭКГ, то им не требуется последующее ангиографическое исследование ввиду хорошего прогноза на ближайшие годы. Если толерантность к физическим нагрузкам снижена, но стенокардия мало мешает больному (ФК III у больных старших возрастных групп, у которых ведущим является медикаментозное лечение), то последующее ангиографическое исследование также не обязательно.
В случаях низкой толерантности к физическим нагрузкам, когда из-за приступов стенокардии больной нетрудоспособен, консервативное лечение недостаточно эффективно и ставится вопрос о хирургическом лечении, больного обязательно направляют в специализированную клинику для селективной коронарографии.
У больных с тяжелым нарушением функции левого желудочка анамнез, клинические данные, ЭКГ покоя, рентгенограмма грудной клетки позволяют достаточно точно оценить состояние, в связи с чем нет необходимости в каких-либо нагрузочных пробах и ангиографическом исследовании. Хирургическое лечение таких больных малоэффективно и сопряжено с высокой летальностью. Исключение составляют больные с подозрением на аневризму левого желудочка, которая может быть успешно излечена хирургически, и больные, недавно перенесшие инфаркт миокарда с подозрением на перфорацию межжелудочковой перегородки. У этих больных ангиографическое обследование необходимо, чтобы не упустить возможность оказать эффективную помощь, и предварительное проведение радионуклидной вентикулографии может оказаться полезным.
Таким образом, хотя селективная коронарография предоставляет врачу уникальную по значению диагностическую информацию о больном ИБС, этот метод можно применять лишь при четких показаниях. Даже после коронарографии нельзя обойтись без ряда инструментальных исследоваий. Стенокардия может проявляться у больных без ангиографически определенных стенозирующих изменений коронарных артерий. Наоборот, выраженные коронарные стенозы могут не быть причиной эпизодов ишемии, если перфузия миокарда адекватно компенсирована коллатералями. В редких случаях у больного стенокардией стеноз коронарной артерии может стать как бы случайной находкой, поскольку причиной эпизодов ишемии служат функциональные механизмы (спазм малоизмененной коронарной артерии).
У больных с подозрением на спонтанную стенокардию важное значение имеют амбулаторное мониторирование ЭКГ и регистрация ЭКГ в момент спонтанного ангинозного приступа. Если с помощью этих методов зарегистрировать эпизоды спонтанной стенокардии не удается, то необходимо проведение проб, индуцирующих спазм коронарных артерий (проба с гипервентиляцией, холодовая, проба с эргометрином). Эти пробы (из них наиболее чувствительная эргометриновая) показаны и во время коронарографии, чтобы документировать спазм коронарных артерий. У этих больных коронарография имеет важное значение для выявления сопутствующих стенозирующих изменений в коронарном русле.
У больных тяжелой нестабильной стенокардией (прогрессирующей или впервые возникшей), потребовавшей госпитализации, необходимо в первые 1—3 сут обеспечить прикроватное или холтеровское мониторирование ЭКГ. Для исключения свежих очаговых изменений миокарда с успехом можно использовать сцинтиграфию миокарда с 99mТс-пирофосфатом. У этих больных полезно проведение радионуклидной вентрикулографйи. В качестве нагрузочной пробы допустима чреспищеводная электрическая стимуляция предсердий, которая хорошо дозируется и может быть быстро прекращена без остаточных ишемических изменений. Если нет противопоказаний к хирургическому лечению, то проводят коронарографическое исследование.
Больным, перенесшим инфакт миокарда, если они чувствуют себя хорошо, показано инструментальное обследование в более поздние сроки. Первым шагом должна быть проба с физической нагрузкой, которая может выявить клинически бессимптомную стенокардию (в связи с ограниченной активностью больного). Особенно важно это исследование для оценки трудоспособности больного. Если по данным велоэргометрической пробы переносимость физических нагрузок низкая, то больному показана коронарография. При малоинформа,тивных результатах нагрузочной пробы целесообразно сначала провести радионуклидную вентрикулографию, после чего определять показания к коронарографии.
Больным стенокардией в ранние сроки после перенесенного инфаркта миокарда (одна из форм нестабильной стенокардии) показана коронарография еще до выписки для решения вопроса о хирургическом лечении из-за плохого прогноза заболевания.