Сцинтиграфия миокарда

Перфузию миокарда изучают с помощью радионуклидов, тропных к здоровой ткани миокарда. Наибольшее распространение из предложенных для внутривенного введения радионуклидов получил 201ТI.

Этот радиоактивный препарат поглощается нормальным миокардом желудочка пропорционально кровотоку. Лишь при очень низком и очень высоком кровотоке эта пропорциональность нарушается. Поглощение 201Т1 клетками миокарда зависит от жизнеспособности клеток, функционального состояния внутриклеточных ионоконцентрирующих механизмов (активности Na+ K+ -АТФазы клеточных мембран).

Сцинтиграфия миокарда с 201Т1 осуществляется с помощью гамма-камеры в трех проекциях. При регистрации радиоактивности миокарда получают изображение левого желудочка овоидной формы с некоторым разрежением в центре, соответствующим полости. В последнее время вместо плоскостного изображения стали регистрировать радионуклидную томограмму.

Поскольку таллий аккумулируется клетками здорового миокарда, на сцинтиграммах отчетливо видно изображение миокарда, нормально снабжаемого кровью, а зоны нарушенной перфузии выявляются как дефект радионуклидного захвата. У больных ЙБС со стенозирующими изменениями коронарных артерий нарушения перфузии миокарда очаговые. Чаще стабильные зоны нарушений перфузии обусловлены перенесенным инфарктом миокарда или атеросклеротическим поражением коронарных артерий. При изолированном поражении одной артерии зона нарушенного кровоснабжения на сцинтиграммах соответствует бассейну кровоснабжения пораженной артерии. При дефекте в двух областях следует думать о поражении 2—3 коронарных артерий.

Сцинтиграммы миокарда, зарегистрированные в покое, часто бывают нормальными у больных со стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий, документированным с помощью коронарографии. Зоны гипоперфузии в покое закономерно определяются лишь у больных ИБС с постинфартным кардиосклерозом.

Для выявления ишемии миокарда сцинтиграфию с 201ТI проводят в условиях нагрузочных проб. Применяют велоэргометрическую пробу, пробу с чреспищеводной электрической стимуляцией предсердий, фармакологическую пробу с дипиридамолом и др. В результате несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой возникает новая или расширяется имевшаяся ранее зона сниженной перфузии в миокарде. У здоровых лиц велоэргометрическая проба не вызывает изменения сцинтиграмм. У больных ИБС проба с физической нагрузкой обусловливает появление зоны гипоперфузии, соответствующей локализации стенозирующего поражения коронарной артерии. Нагрузочная сцинтиграфия миокарда с 201ТI позволяет определять функциональную значимость анатомических поражений коронарного русла и степень соответствия анатомических и функциональных нарушений.

Сочетание нагрузочных тестов с перфузнойной сцинтиграфией миокарда способствует улучшению диагностики ИБС, уменьшает число ложноотрицательных и ложноположительных результатов велоэргометрии.

У больных спонтанной стенокардией регистрация сцинтиграммы с 201ТI в момент ангинозного приступа или безболевого эпизода ишемии миокарда по данным ЭКГ позволяет выявлять зоны гипоперфузии с поздним обратным перераспределением индикатора. Появление или расширение зон гипоперфузии миокарда при эргометриновой и холодовой пробах помогает в диагностике спонтанной стенокардии. В ряде случаев локализация зон ишемии не соответствует местам расположения наибольших стенозов в коронарных артериях, что характерно для ангиоспастических реакций. Дефекты перфузии имеют большие размеры при приступах стенокардии, сопровождающихся подъемом сегмента ST на ЭКГ, что связано с трансмуральным характером ишемии. Если эргометрин не вызвал спазма коронарной артерии, то сцинтиграмма не меняется. Таким образом, применение сцинтиграфии миокарда открывает большие возможности для изучения патогенетических механизмов ИБС.

Особенно важное диагностическое значение сцинтиграфия миокарда с 201Т1 имеет в случаях затруднений и невозможности интерпретации результатов нагрузочных проб у больных ИБС и с признаками нарушений реполяризации и деполяризации на ЭКГ. Речь идет о больных с синдромом WPW, блокадами ветвей пучка Гиса, выраженной гипертрофией левого желудочка различного генеза, неспецифическими изменениями сегмента ST и зубца Т, в частности, вызванными приемом препаратов дигиталиса. Нагрузочная сцинтиграфия миокарда с 201ТI также имеет большое диагностическое значение у больных ИБС с неизмененными по данным коронарографии коронарными артериями, т. е. при так называемой ложноположительной велоэргометрической пробе. Сцинтиграфия миокарда с 201ТI показана у больных с безболевыми ишемическими изменениями на ЭКГ при нагрузке, а также тогда, когда нагрузочная проба прекращается из-за приступа стенокардии без электрокардиографических признаков ишемии миокарда, т. е. при нагрузочной пробе, не доведенной до диагностических критериев или до субмаксимальной частоты сердечных сокращений.

Нагрузочную сцинтиграфию с 201ТI можно использовать и у больных с несомненным диагнозом ИБС для оценки функциональной значимости имеющихся стенозов коронарных артерий, для определения множественных поражений коронарных сосудов и выявления жизнеспособных участков миокарда у больных с постинфарктным кардиосклерозом. Метод полезен для объективной оценки результата аорто-коронарного шунтирования и других методов лечения больных стенокардией.