Коронарная ангиография

Селективная коронарография является самым ценным методом диагностики ИБС. Селективное введение рентгеноконтрастных растворов в коронарные артерии дает информацию о рентгенологической анатомии коронарного русла, типе коронарного кровообращения, наличии или отсутствии стеноза и окклюзии коронарных артерий, наличии коллатералей [Петросян Ю. С., Зингерман Л. С., 1974].

Разработка и развитие метода селективной коронарографии стали наибольшим стимулом для применения хирургических методов лечения ИБС. Поскольку показания к аорто-коронарному шунтированию нельзя установить без данных ангиографического исследования, без селективной коронарографии было бы невозможным развитие коронарной хирургии. В свою очередь успехи коронарной хирургии стимулировали совершенствование этой методики — точное анатомическое определение локализации и выраженности поражения крупных коронарных артерий. На основе данных коронарографии устанавливается число пораженных коронарных артерий, – что позволяет определить риск для жизни и окончательно установить показания и противопоказания к аорто-коронарному шунтированию.

В настоящее время наибольшее распространение получили две методики селективной коронарографии — по Джадкинсу [JudkinsM., 1967] и по Соунсу [Sones F. М., 1959]. Методика Джадкинса предполагает введение кате тера путем чрескожной пункции бедренной артерии. Используют заранее моделированные катетеры для раздельной катетеризации правой и левой коронарных арте­рий. Методика отвечает задачам массового обследования лиц, страдающих ИБС. Применение этой методики ограничено у больных с одновременным поражением атеросклерозом бедренных артерий, а также в случаях ано мального расположения коронарных артерий. В этих случаях показано применение методики Соунса, которая заключается во введении катетера через отсепарированную правую плечевую артерию.

ИБСНа рис. 21 схематично показаны коронарные артерии.

Кровоснабжение сердца подразделяют на правый, левый и сбалансированный типы, существует и ряд промежуточных типов. Оценка стенозирующих изменений коронарных артерий невозможна без учета типа кровоснабжения. Так, например, одно и то же поражение ветвей левой коронарной артерии при левом типе кровоснабжения сердца имеет гораздо большее функциональное значение, чем при правом типе, и наоборот.

При оценке локализации поражений наибольшее значение имеют ствол левой коронарной артерии; передняя межжелудочковая ветвь; огибающая ветвь; правая диагональная ветвь; правая коронарная артерия; краевая ветвь правой коронарной артерии.

Если не требуется детальной характеристики поражения коронарного русла, то ограничиваются оценкой состояния трех основных магистральных артерий — передней межжелудочковой ветви, огибающей ветви и правой коронарной артерии. Относительно поражения основного ствола левой коронарной артерии делается специальная оговорка ввиду особой клинической и прогностической значимости поражения данной локализации.

При ИБС наиболее часто атеросклеротические изменения выявляются в передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, на втором месте по частоте — изменения в правой коронарной артерии. По данным Ю. С. Петросяна, Л. С. Зингермана (1974), среди больных с клиническими проявлениями ИБС поражение основного ствола коронарной артерии обнаруживалось у 2,9%, передней межжелудочковой ветви — у 60%, правой коронарной артерии — у 40,7% и огибающей ветви левой коронарной артерии — у 24,3%.

По распространенности поражения выделяют локализованную и диффузную формы. Локализованные поражения могут соответствовать проксимальной, средней и дистальной трети артерий. Чем проксимальнее атеросклеротическая бляшка, тем большая зона миокарда подвергается ишемии. Проксимальная локализация более удобна для баллонной дилатации коронарных артерий и аорто-коронарного шунтирования. Диффузная форма поражения предполагает консервативные методы лечения.

Существуют различные признаки атеросклеротического поражения коронарного русла, но важнейшими из них являются сужение или полная окклюзия коронарной артерии. Стенозы могут быть локальными (как единичными, так и множественными) и распространенными; их различают по выраженности (от 25 до 99% просвета сосудов). Выделяют 4 степени сужения просвета артерии: I — до 50%, II — до 75%, III — более 75% и IV — окклюзия. Нулевая степень служит для обозначения неизмененных артерий.

Хотя анатомический фактор не единственный в патогенезе ИБС, результаты многочисленных обследований показывают четкую зависимость между характером поражения коронарного русла (по данным ангиографии) и клиническими проявлениями ИБС.

Сужение коронарной артерии менее чем на 50% просвета не отражается на коронарном кровообращении, и у таких больных, как правило, нет типичной боли в области сердца. При сужении II степени (от 50 до 75%) у части больных уже имеются клинические проявления ИБС. Указанная степень сужения особенно значима при множественных поражениях коронарных артерий. При гемодинамически значимом сужении III степени (75% и более), как правило, наблюдаются признаки ИБС, выраженность которых зависит от числа пораженных артерий.

Следует добавить, что определяемая во время коронарографии степень сужения не полностью соответствует функциональной значимости поражений. Так, у части больных с сужением больше 70% коронарный резерв может быть нормальным, а у больного с сужением меньше 50% коронарный резерв может быть значительно уменьшен.

Наиболее тяжелая клиника наблюдается у больных со стенозом основного ствола левой коронарной артерии, что некоторым авторам дает основание выделять «болезнь левой главной коронаной артерии».

В отличие от других локализаций при атеросклеротическом поражении основного ствола левой коронарной артерии гемодинамически значимым считается сужение на 50%.  Сужение основного ствола левой коронарной артерии, превышающее 50% просвета, по данным разных авторов, выявляется у 2—6% больных ИБС, обследованных ангиографически. У части больных обнаруживается полная окклюзия левой коронарной артерии. Как правило, стенозирование основного ствола левой коронарной артерии не бывает изолированным, оно сопровождается поражением и других коронарных артерий.

Для полной окклюзии характерно значительное развитие коллатерального кровообращения, а при частичном сужении левой коронарной артерии менее постоянно выявляются развитые коллатерали. При атеросклеротическом поражении коронарного русла необходимо определять наличие коллатералей. Число и диаметр коллатералей нарастают пропорционально тяжести атеросклеротического процесса. При полной окклюзии крупных коронарных артерий наблюдается их ретроградное заполнение через коллатерали. В отсутствие стенозирующих изменений коллатеральное кровообращение не. функционирует, оно устанавливается лишь тогда, когда возникает градиент давления между крупными артериями.

У больных ИБС при коронарографии могут выявляться постстенотические расширения, что надо иметь в виду при определении степени сужения коронарных артерий.

Чрезмерная извитость артерий не является специфическим признаком коронарного атеросклероза, она часто встречается при гипертрофии сердца.

Значительное равномерное истончение сосудов, картина их атрофии наблюдаются при обширных аневризмах передней стенки левого желудочка, но также и при кардиомиопатиях.

При сегментарном расширении артерии атеросклеротического генеза возможна пристеночная задержка контрастного вещества.

У ряда больных ИБС причиной стенокардии становится спазм крупных коронарных артерий, который в большинстве случаев удается выявить при коронарографии лишь путем специальных провокационных проб.

Доказано, что спазм, вызываемый эргометрином, идентичен спонтанному спазму коронарных артерий, в связи с чем при подозрении на спонтанную стенокардию во время коронарографии проводится эргометриновая проба. Проба противопоказана при множественных стенозирующих поражениях коронарных артерий, у больных, недавно перенесших инфаркт миокарда, и при тяжелом церебральном атеросклерозе. Эргометрин вводят последовательно в дозах 0,05 мг; 0,1 мг и 0,2 мг с интервалом не менее 5 мин. Проба считается положительной, если развивается тяжелый спазм коронарной артерии (сужение просвета сосуда более 75%) как со стенокардией и ишемическими изменениями на ЭКГ, так и без них. Внутрикоронарное введение 0,2 мг нитроглицерина быстро снимает спазм. Преимущество пробы с эргометрином, при катетеризации — возможность выявить скрытый спазм, не обнаруживаемый электрокардиографически, и ввести нитроглицерин внутрикоронарно.

У некоторых больных при ангиографическом исследовании можно определить аномальное расположение левой передней нисходящей артерии в толще миокарда. Предполагают, что в этих случаях во время систолы происходит сдавление ее внутримиокардиального сегмента, приводящее к ишемии миокарда и приступу стенокардии во время нагрузки.

Ангиографическое исследование позволяет распознать очень редкую форму коронарной патологии — аневризматическое расширение коронарной артерии. Несмотря на отсутствие стенозирования сосудов, у этих больных имеются приступы стенокардии, сопровождающиеся ишемическими изменениями ЭКГ и нарушениями перфузии миокарда. Прогноз у этих больных плохой из-за высокого риска инфаркта миокарда, вызванного тромбозом коронарной артерии в зоне аневризмы.

Несмотря на высокие диагностические возможности, селективная коронарография не у всех больных позволяет выявить коронарный атеросклероз. Сопоставление данных ангиографии с патологоанатомическими данными показывает, что тяжесть поражения коронарных артерий часто недооценивается по результатам ангиографии. Так, может быть просмотрена тотальная окклюзия или резкое сужение в начале ветвления одной из главных коронарных артерий, особенно когда заполнение перекрещивающихся сосудов не позволяет исследователю видеть каждый сосуд отдельно. Ошибки, связанные с наложением проекций пораженного и непораженного сосуда, сводятся к минимуму при использовании проекций сосудов в дополнение к стандартным (боковой и косой) проекциям.

Разрешающая способность современной ангиографической техники недостаточна для диагностики поражения мелких коронарных артерий. Тем не менее в большинстве случаев селективная коронарография дает ответ на главный вопрос — имеется у больного поражение магистральных коронарных артерий или его нет.

Абсолютными противопоказаниями к коронарографии являются: 1) лихорадочные состояния; 2) тяжелые поражения паренхиматозных органов; 3) тяжелые нарушения ритма сердечных сокращений; 4) резкая кардиомегалия с тотальной недостаточностью; 5) острое нарушение мозгового кровообращения; 6) не поддающаяся лечению полицитемия; 7) повышенная чувствительность к препаратам йода.

При проведении коронарографии имеется риск повреждения коронарной артерии (диссекция интимы, перфорация стенки) с развитием инфаркта миокарда, а также возможность тромбоэмболических осложнений в результате формирования тромбов на кончике катетера. Они могут быть источником эмболии в дистальную часть коронарного русла с развитием острого инфаркта миокарда, в церебральные сосуды с развитием инсульта или в периферические артерии с расстройством кровообращения в конечностях. При коронарографии могут возникнуть нарушения ритма сердца вплоть до фатальных (остановка сердца, фибрилляция желудочков). Нарушения ритма сердца чаще наблюдаются в момент контрастирования правой коронарной артерии. Чем тяжелее поражение коронарных артерий, тем выше риск осложнений. При поражении основного ствола левой коронарной артерии в момент ее контрастирования такие осложнения особенно часты.

Такие грозные осложнения, как внезапная смерть при картине острого инфаркта миокарда или фибрилляции желудочков, при коронарографии случаются редко. При диагностической коронарографии риск смерти составляет менее 0,2%. При тяжелой стенокардии со слабой функцией левого желудочка у пожилых людей такая опасность во время коронарографии возрастает до 1%. В хорошо оборудованной ангиографической лаборатории, где обследование проводит опытный врач, риск для жизни меньше 0,1% (т. е. менее 1 случая смерти на 1000 обследований). Многие авторы подчеркивают, что в снижении частоты осложнений коронарографии основное значение имеют опыт и мастерство врача, проводящего обследование. Самое низкое число осложнений коронарографии регистрируется в тех учреждениях, где в течение года выполняется не менее 200 обследований.

Таким образом, при установлении показаний к коронарографии необходимо, с одной стороны, взвешивать значение предполагаемых результатов обследования, т. е. информации о состоянии коронарного русла, с другой — учитывать риск, связанный с самой методикой, влиянием контрастного вещества и состоянием больного.

Селективная коронарография бывает необходимой как у больных с несомненной ИБС, так и у больных с неясным диагнозом. У больных с несомненной ИБС исследование нужно для оценки степени, локализации и распространенности поражения коронарных артерий, что помогает выбрать способ лечения (консервативный или хирургический), определить тяжесть состояния, трудоспособность больного и прогноз заболевания.

Коронарография является обязательным компонентом предоперационного обследования больного перед аорто-коронарным шунтированием, а также необходима при подозрении на аневризму сердца для определения показаний к оперативному лечению. Это исследование желательно проводить и после операции аорто-коронарного шунтирования для оценки проходимости коронарных шунтов, особенно при отсутствии клинического улучшения после операции.

Коронарография необходима или очень желательна тогда, когда диагноз ИБС невозможно установить другими методами, включая электрокардиографические нагрузочные пробы и радионуклидное сканирование сердца с помощью 201ТI.

Это относится к тем случаям, когда у больного с загрудинной болью, возникающей при физической нагрузке и проходящей после приема нитроглицерина (т. е. при типичной стенокардии), электрокардиографическая нагрузочная проба дает отрицательные или сомнительные результаты; когда при неопределенной боли в грудной клетке велоэргометрическая проба положительна или при отсутствии стенокардии наблюдаются изменения ЭКГ в покое, указыващие на возможную ишемию миокарда.

Коронароангиография — один из наиболее информативных методов дифференциальной диагностики ИБС и других заболеваний сердца. Исследования проводят при нейроциркуляторной дистонии, особенно с выраженным ипохондрическим и кардиофобическим синдромами, когда ИБС ошибочно диагностируют на основании кардиалгии и изменений ЭКГ, главным образом отрицательных зубцов Т. Частота и продолжительность болевых приступов, а также слабый эффект антиангинальной терапии нередко создают у врачей ошибочное представление о тяжести коронарной патологии. Таким больным устанавливают инвалидность. Коронароангиография у этих больных бывает необходимой для пересмотра диагноза. Обнаружение нормальных коронарных артерий оказывает на больных благоприятное психотерапевтическое действие, заставляет врачей пересмотреть тактику лечения. Коронарография имеет значение и при экспертной оценке состояния здоровья у лиц определенных процессий (водители транспортных средств, летчики), у которых диагноз ИБС означает профессиональную непригодность (возможна диссимуляция).

Повторная коронарография позволяет объективно оценивать состояние коронарного русла в динамике.