Диагностическое значение ЭКГ в покое

date18.08.2014 О сердце

Всем больным с подозрением на стенокардию необходимо сразу записать ЭКГ в 12 отведениях. Выявление острых очаговых, ишемических и рубцовых изменений миокарда, нарушений ритма и проводимости сердца имеет важное диагностическое значение. Однако отсутствие изменений на ЭКГ в покое не исключает диагноза ИБС, так как в ряде случаев ЭКГ не изменена даже у больных с тяжелыми стенозирующими поражениями коронарных артерий.

ИБСИшемия миокарда вызывает так называемые первичные нарушения реполяризации, которые проявляются изменениями конечной части желудочкового комплекса, не связанными с изменениями комплекса QRS [Schamroth L., 1975]. Сегмент ST смещается книзу, имея горизонтальное направление или образуя выпуклость в сторону смещения. Зубец Т может быть сниженным, уплощенным, двухфазным с начальной отрицательной фазой, а также отрицательным с заостренной вершиной.

Точная диагностика локализации сосудистого поражения по ЭКГ (тем более по ЭКГ покоя) невозможна, да врач обычно и не ставит перед собой такой цели.

По числу отведений ЭКГ, в которых обнаруживаются «ишемические» изменения, невозможно судить о распространенности коронарного атеросклероза. Надо иметь в виду, что изменения ЭКГ покоя (смещение сегмента ST и изменения зубца Т) не специфичны для ИБС. Они могут наблюдаться не только при ишемии миокарда, но и при поражениях миокарда иного генеза — интоксикациях и воздействиях некоторых лекарственных препаратов, воспалительных, дистрофических и обменных (в том числе электролитных) нарушениях различного генеза, при заболеваниях центральной нервной системы, а также при гипертрофии миокарда. Более подробно эти состояния рассматриваются в руководствах по электрокардиографии.

ИБСНеобходимо подвергнуть критике дифференцировку «ишемических» и «неишемических» изменений конечной части желудочкового комплекса ЭКГ с помощью проб с пропранололом, хлоридом калия и нитроглицерином. Нормализация ЭКГ под влиянием пропранолола и хлорида калия, как и отрицательная проба с нитроглицерином, не позволяют отвергнуть диагноз ИБС. Противоположные результаты проб не дают оснований поставить диагноз ИБС. Применение этих проб у больных с диагнозами, верифицированными данными коронарографии, показало, что указанные пробы не имеют существенного дифференциально-диагностического значения при ИБС и их применение с этой целью недостаточно целесообразно.

Правильная трактовка изменений ЭКГ возможна только при их сопоставлении с клиникой заболевания. Переоценка данных ЭКГ в покое без должного учета клинической картины заболевания нередко оборачивается гипердиагностикой ИБС.

При подозрении на острые изменения миокарда необходима повторная регистрация ЭКГ. При этом обязательно нужно сопоставлять динамику ЭКГ с клиническими, проявлениями заболевания, учитывая время, прошедшее после ангинозного приступа и, предполагаемый характер патологического процесса (инфаркт миокарда, прогрессирующая стенокардия, стабильная стенокардия). Надо остерегаться формального увязывания приступов стенокардии с динамикой ЭКГ, что часто служит причиной гипердиагностики острых очаговых изменений миокарда. Нередко при случайном выявлении на ЭКГ изменений зубцов Т, например у больных с гипертрофией миокарда, врачи, игнорируя и отсутствие клинических проявлений стенокардии, и отсутствие последующей динамики ЭКГ, останавливаются на ошибочном диагнозе острых очаговых изменений миокарда, связанных с ИБС. Использование дополнительных отведений ЭКГ, в том числе множественных (например, 35 отведений), повышает информативность ЭКГ покоя по выявлению Рубцовых и прочих очаговых изменений, особенно при нижней и высокой боковой локализации. Однако клинически эти находки имеют гораздо меньшее значение для диагностики ИБС, чем выявление ишемических изменений миокарда при проведении нагрузочных проб, поскольку очаговые изменения миокарда не обязательно связаны со стенозирующими изменениями в коронарных артериях.

Применение множественных отведений ЭКГ для регистрации динамических процессов более информативно. Так, по динамике суммарного смещения ST можно определить состояние периинфарктной зоны, влияние на нее лечебных мероприятий, реакцию миокарда на нагрузочные пробы.

Регистрация ЭКГ в момент ангинозного приступа может дать исключительно важную информацию о патологическом процессе. У больных с неизмененной ЭКГ покоя удается в момент приступа стенокардии выявить горизонтальное снижение сегмента ST, появление отрицательного зубца Т, преходящие нарушения ритма и проводимости. Особенно важно записать ЭКГ в момент приступа спонтанной стенокардии, когда выявляются преходящие подъемы сегмента ST — патогномоничный признак этой формы заболевания.

Регистрация ЭКГ в момент приступа стенокардии технически проста, но организационно трудно осуществима, если больной не находится на мониторном наблюдении. Приступ стенокардии в среднем продолжается около 5 мин, и за это время медицинский персонал часто не успевает записать ЭКГ (вызов врача или медицинской сестры, доставка в палату электрокардиографа, наложение электродов).

Регистрация ЭКГ непосредственно в момент ангинозного приступа имеет важное дифференциально-диагностическое значение. Так, выявление преходящих подъемов сегмента Sf помогает поставить диагноз спонтанной стенокардии (рис. 1).

На ЭКГ в момент приступа стенокардии можно отметить и другие изменения (депрессию ST, нарушение ритма), также Имеющие важное диагностическое значение (рис. 2).