18.08.2014
О сердце
В диагностике стенокардии важная роль принадлежит целенаправленному выяснению жалоб больного и анамнеза заболевания [Удит П., 1960].
Ангинозная боль является клиническим проявлением ишемии миокарда. Этот критерий стенокардии является весьма чувствительным, но малоспецифичным, поскольку болевые ощущения в грудной клетке, напоминающие в той или иной степени ангинозную боль, могут встречаться при многих других заболеваниях. У больных ИБС заболевание может протекать бессимптомно, со стертой или атипичной симптоматикой. Иногда больной «подгоняет» рассказ о своих ощущениях под классическую картину стенокардии напряжения, иногда, напротив, скрывает от врача симптомы, если диагноз стенокардии нежелателен. Таким образом, для объективного подтверждения ишемии миокарда и выявления взаимосвязи между болевым синдромом и объективными признаками коронарной недостаточности необходимо применять инструментальные методы исследования.
На ЭКГ удается зарегистрировать объективные проявления ишемии миокарда в виде преходящего смещения сегмента ST, связанного с нарушениями трансмембранного транспорта электролитов. Признаком ишемии являются локализованные преходящие нарушения перфузии миокарда, на что указывают участки сниженного накопления 201Т1. На ишемию миокарда, указывают гемодинамические сдвиги, вызванные регионарными нарушениями сократимости стенки левого желудочка и выявляемые катетеризацией сердца рентгеноконтрастной и радионуклеидной вентрикулографией, эхокардиографией. Такие метаболические сдвиги, как концентрации лактата и гипоксантина в крови из коронарного синуса, служат биохимическими признаками ишемии миокарда.
Для больных ИБС характерно непостоянство ишемических изменений миокарда, которые нередко могут появляться только при нагрузках, когда возникает несоответствие между потребностью в кровоснабжении миокарда и ограниченной способностью стенозированных коронарных артерий обеспечивать прирост кровотока. С целью повышения информативности инструментальных исследований их проводят в условиях специальных нагрузочных проб. Наиболее широко применяются пробы с дозированной физической нагрузкой. Находят применение пробы с электрической стимуляцией предсердий, с введением ряда фармакологических средств, с воздействием холода и моделированием психоэмоционального напряжения. Во время нагрузочных проб в зоне, снабжаемой стенозированной коронарной артерией, возникает регионарная ишемия миокарда, регистрируемая одним из упомянутых выше способов.
Для ИБС характерна мозаичность выявляемых нарушений, когда в миокарде чередуются ишемизированные и непораженные участки, соответствующие стенозированным и нормальным коронарным артериям.
Другой важной целью инструментальных исследований у больных ИБС является определение степени и функциональной значимости поражения коронарного русла. Селективная коронароангиография дает уникальную возможность прижизненного исследования состояния коронарных артерий, эту информацию нельзя лолучить никаким другим способом. С внедрением в клиническую практику селективной коронарографии диагностика ИБС получила прочную морфологическую основу.
Наконец, с помощью инструментальных методов у больных ИБС определяют поражение миокарда и его тяжесть. Частым признаком ИБС бывает рубец в миокарде после инфаркта. Рубцовая зона в миокарде не является патогномоничным признаком ИБС, но в большинстве случаев существенно помогает диагностике. Большую ценность при этом имеют электро-, эхокардиография и рентгеноконтрастная, радионуклидная вентрикулография.
При оценке результатов инструментальных исследований важно знать диагностические возможности метода, достоверность полученных данных и вероятность ошибочных заключений. Нельзя требовать от метода больше, чем он может дать. Так, например, отсутствие рубцовых изменений по данным ЭКГ или Эхо КГ еще не означает, что больной не перенес инфаркта миокарда. Положительная велоэргометрическая проба не означает, что у больного обязательно имеются стенозирующие изменения коронарных артерий. Результаты коронарографии гораздо информативнее, если сопоставлены с данными велоэргометрической пробы, и т. д.
В зависимости от клинических задач требуются разные комплексы инструментальных исследований, которые помогают уточнить клиническую форму стенокардии, тяжесть состояния больного, трудоспособность и прогноз, выбрать способ лечения и оценить его эффективность.