Общие сведения

Распознавание стенокардии — надежный путь диагностики ИБС. Некоторые врачи часто пренебрегают детальным расспросом, предпочитая сложные инструментальные исследования. Однако лишь квалифицированный расспрос больного и сбор анамнеза в 60% случаев позволяют правильно поставить диагноз ИБС без сложных и дорогостоящих методов исследования [Ланг Г. Ф., 1957; Чазов Е. И., 1977].

При расспросе самое важное — распознать ангинозные приступы у больного и установить конкретные условия их возникновения. Наиболее распространена стенокардия напряжения, когда ангинозные приступы возникают в ответ на физическую или эмоциональную нагрузку или провоцируются любыми другими состояниями с тахикардией или повышением АД.

Нужно также учитывать возможность возникновения ангинозных приступов в покое без предшествующей нагрузки на сердечно-сосудистую систему, что характерно для особой, более редкой, формы заболевания — спонтанной стенокардии. Наконец, при расспросе надо иметь в виду, что обе формы стенокардии часто сочетаются.

Интерпретация жалоб больных стенокардией может вызвать определенные трудности, особенно при недостаточном учете личности больного. Некоторые люди придают слишком малое значение своим болезненным ощущениям. Лица отдельных профессий (например, летчики), у которых диагноз ИБС равнозначен профессиональной непригодности, могут неумышленно или сознательно диссимулировать болезнь. Некоторые больные, напротив, преувеличивают свои ощущения. Население довольно хорошо информировано о типичных проявлениях ангинозного син­дрома ИБС, иногда симптомы болезни уточняют в специальной литературе. Возможны случаи аггравации стенокардии у больных со скрытыми психическими нарушениями. Больные этой категории нередко настаивают для уточнения диагноза на наиболее сложных обследованиях, включая инвазивные.

Все это порождает известные трудности при сборе анамнеза. Иногда только повторные беседы с больным позволяют выявить детали клинической картины болезни, значительно проясняющие диагноз. При выяснении характера болевых ощущений предпочтительнее задавать вопросы таким образом, чтобы в вопросе врача больной не мог угадать ответа.

В диагностике болезней сердца гораздо больше ошибок возникает из-за неправильно собранного анамнеза, чем из-за просмотра диагностически важных признаков [Йонаш И., 1966]. Беглый и поверхностный расспрос может только повредить диагностике и вынудить врача пойти на многие излишние, дорогостоящие и обременительные для больного исследования.

Если позволяет клиническая ситуация, то больному должно быть предоставлено достаточно времени, чтобы рассказать о своих болевых ощущениях собственными словами. Затем врач задает дополнительные вопросы для уточнения происхождения боли. Надо выяснить локализацию, иррадиацию, особенности начала, характер и длительность боли. Также нужно установить обстоятельства, вызывающие и облегчающие боль, узнать, была ли у больного подобная боль раньше, не перенес ли он травму грудной клетки.. Важно расспросить о сопутствующих симптомах и выявить сопровождающие болезненные процессы. Наконец, полезно узнать собственное отношение больного к боли и ее причине.

При расспросе больного крайне важно получить информацию о давности начала ангинозных приступов и их динамике, что позволяет оценить характер и фазу заболевания, т. е. сделать заключение о стабильности и нестабильности стенокардии.

Во многих случаях стенокардия сочетается с другими клиническими формами и проявлениями ИБС. Нередко больные, впервые обратившиеся к врачу по поводу стенокардии, не знают о том, что перенесли инфаркт миокарда, страдают аритмиями или сердечной недостаточностью. Обнаружение у больного стенокардией признаков кардиосклероза (расширение границ сердца, глухость тонов и систолический шум, аритмии) не имеет дифференциально-диагностического значения, так как указанные проявления не специфичны для ИБС и могут встречаться при других заболеваниях сердца. Однако они позволяют определить тяжесть ИБС после того, как диагноз установлен.

Сравнительно часто стенокардия бывает единственным признаком заболевания, когда ни осмотр, ни обследование не позволяют выявить отклонений от нормы. Однако отсутствие признаков «органического» поражения сердца ни в коей мере не служит основанием для исключения ИБС.

При аневризме сердца осмотр и пальпация выявляют систолическое выбухание в прекордиальной области. Как правило, аневризма сердца — проявление ИБС, но ее значение невелико из-за того, что она встречается у небольшого числа больных ИБС.

Определенные диагностические выводы врач может сделать, наблюдая за больным во время приступа. У некоторых больных систолический шум и патологический III тон отмечаются только в момент приступа стенокардии, исчезая после его окончания1.

При обследовании необходимо обращать внимание на такие признаки, как ксантаматоз, ксантелазмы, липидная дуга радужной оболочки глаза, глубокая диагональная складка мочки уха, отсутствие или снижение пульсации на периферических артериях, которые часто встречаются у больных со стенозирующим коронарным атеросклерозом. Распознавание факторов риска ИБС (гиперхолестеринемия, повышение АД, сахарный диабет и др.) позволяет выявлять больных, предрасположенных к ИБС, благодаря чему дальнейшее обследование больных становится более целенаправленным.