Лейкограмма при дефектах иммунной системы

date19.08.2014 "Анализ крови: вчера, сегодня, завтра" authorАвтор: К. А. Лебедев

Начиная этот раздел, мы должны сразу предупредить читателя, что речь пойдет преимущественно о диагностике заболеваний, вызванных наличием дефектов в иммунной системе. Мы опускаем почти полностью важнейший вопрос о течении воспалительного процесса на фоне иммунодефектов. Этот вопрос важен потому, что основной причиной гибели больных с иммунодефектами являются именно воспалительные процессы. Вообще наличие дефектов в иммунной системе предрасполагает к развитию иммунной недостаточности, которая клинически проявляется в более частом возникновении и тяжелом течении воспалительных, онкологических и аутоиммунных процессов. Динамика лейкограммы при воспалительных процессах, развивающихся на фоне этих дефектов, существенно отличается от нормальной, причем характер этих отличий зависит от того, какое звено или компонент поражены дефектом. Обширность и сложность материала, связанного с этим вопросом, не позволили включить его в это небольшое издание.

Что же лейкограмма вносит в диагностику иммунодефектов?

В настоящее время известно более 50 типов врожденных иммунодефектов. Характеризуются они чаще не исчезновением или дефицитом какой-либо субпопуляции лимфоцитов или лейкоцитов других типов, а дефектом функционирования этих компонентов (в частности, синтеза ими тех или иных веществ — иммуноглобулинов, комплемента и др.). Поэтому в диагностике иммунодефектов ведущими обычно являются более или менее сложные иммунологические методы, позволяющие определять продукцию клетками этих веществ. Лейкограмма в диагностике данных заболеваний играет в большинстве случаев лишь подсобную роль. Однако там, где имеет место резкое нарушение образования клеток определенных субпопуляций, расширенная лейкограмма становится главным диагностическим критерием.

Следует заметить, что врожденные иммунодефекты — очень редкая патология, особенно те ее типы, которые связаны с отсутствием лимфоцитов той или иной субпопуляции.

Нужно отметить, что врожденные дефекты иммунной системы далеко не всегда приводят к развитию иммунной недостаточности и следующими за ней тяжелотекущими воспалительными, аутоиммунными и онкологическими процессами. Некоторые дефекты хорошо компенсируются иммунной системой.

Например, дефекты синтеза иммуноглобулинов класса А, ряда компонентов комплемента и др. К таким компенсируемым дефектам относится и Пельгеровская аномалия лейкоцитов, прекрасно выявляющаяся по лейкограмме. У людей с этим врожденным дефектом большее число нейтрофилов не дифференцируется в сегментоядерные, а остается на уровне палочкоядерных форм клеток. Поэтому в лейкограмме таких людей в периоде их клинического здоровья количество палочкоядерных нейтрофилов в несколько (даже в десятки) раз выше по сравнению с обычно наблюдаемым. Люди с Пельгеровской аномалией лейкоцитов болеют не чаще, чем остальные, и воспалительные процессы у них текут не тяжелее. Однако своевременное выявление этого дефекта у человека важно, поскольку повышение количества палочко-ядерных нейтрофилов по сравнению с сегменто-ядерными (сдвиг влево) обычно происходит при воспалительном процессе, и является важнейшим признаком его наличия. В нашей практике был случай, когда врачи долго давали больной максимально большие дозы антибиотиков на основании наличия в лейкограмые непроходящего резкого сдвига влево ядер нейтрофилов, хотя воспалительный процесс у нее был несильным и быстро окончился. Из-за такого неоправданного лечения у больной развился тяжелый дисбактериоз. Позже выяснилось, что у пациентки была наследственная Пельгеровская аномалия лейкоцитов, которую врач интерпретировал как признаки продолжающегося воспаления.

Характерным примером приобретенного иммуноде-фекта стало новое заболевание, которое в последние годы интенсивно распространяется во всем мире. Это известный всем СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита. Вызывается это заболевание группой вирусов иммунодефицита человека (ВИЧ), относящихся к ретровирусам. Вирус размножается в Т-лимфоцитах-хелперах, что приводит к разрушению этих клеток и, следовательно, к резкому сокращению их численности. Поэтому для больных СПИДом характерно резкое снижение соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров. Это соотношение снижается также при некоторых инфекционных заболеваниях (например, кори, при тяжелых воспалительных процессах — при сепсисе, перитоните).

При них соотношение Т-хелперы/Т-супрессоры снижается в основном за счет повышения уровня Т-супрессоров. При СПИДе резкое нарушение соотношения субпопуляций Т-лимфоцитов определяется именно разрушением Т-хелперов, Снижение числа этих клеток (а в норме они резко преобладают над остальными лимфоцитами) является настолько сильным, что оно определяет уменьшение в крови количества всех Т-лимфоцитов (часто и суммарно всех лимфоцитов).

Ведущим признаком в диагностике развития заболевания СПИДом является сочетание трех критериев: снижение в крови количества лимфоцитов за счет понижения числа Т-лимфоцитов, происходящего, в свою очередь, за счет резкого уменьшения числа Т-хелперов. Для клинициста этот признак очень важен, ибо уже сегодня довольно большой процент населения является носителем ВИЧ, что обнаруживается серологическими методами. Однако заболевание СПИД развивается не сразу, да и не у всех носителей вируса. У больных этим заболеванием отмечаются рецидивирующие тяжело протекающие инфекционные и воспалительные процессы. С другой стороны, носители ВИЧ также могут болеть воспалительными заболеваниями, и их важно отдифференцировать от начинающегося СПИДа с развившимся иммунодефицитом. Перечисленные выше критерии лей-кограммы позволяют сделать это.

Следующая большая группа иммунодефектов — дефекты пролиферации (размножения) лейкоцитов (так называемые лейкопролиферативные заболевания). Лейкограмма незаменима в таких случаях не только для постановки диагноза лейкоза, но и для дифференциальной диагностики заболевания.

По лейкограмме можно различить миелолейкоз, моноцитарный лейкоз и лимфолейкоз. В первом случае в крови преобладают клетки нейтрофильного ряда, во втором — моноциты, в третьем — лимфоциты.

Определение субпопуляций лимфоцитов дает возможность четкой дифференциальной диагностики Т- и В-лимфолейкозов. Оказалось, что основное число лимфолейкозов связано с трансформацией В-лимфоцитов, реже — Т-лимфоцитов. Редко, но все же встречаются и лимфолейкозы, связанные с трансформацией нулевых «леток.

По лейкограмме удается легко различать хронический лейкоз от острого.

При остром лейкозе в крови обычно появляются самые юные формы клеток трансформированного ростка (бласты) и уже зрелые формы, а клеток промежуточных этапов созревания обычно нет. Хронические лейкозы, напротив, характеризуются тем, что основную массу клеток трансформированного ростка составляют зрелые и предшествующие им по стадии созревания формы, а бластов, как при остром лейкозе, практически не выявляется.

Группа лейкопролиферативных заболеваний достаточно широка, и многие из них не являются злокачественными. Некоторые из этих заболеваний (например, инфекционный мононуклеоз) вызываются вирусами. Но практически для всех этих заболеваний лейкограмма имеет важнейшее диагностическое значение. Обсуждая типы приобретенных иммунодефектов, мы не можем забыть о тех, которые связаны с воздействием на организм различных физических и химических факторов. К ним относятся и отравления тяжелыми металлами, и агранулоцитоз, развивающийся в ответ на самые разнообразные лекарственные препараты, и лучевая болезнь, вызванная воздействием ионизирующей радиации (в том числе назначенной с лечебной целью), и цитостатическая болезнь, возникающая в результате приема цитостатических и гормональных препаратов, которые часто назначаются при лечении злокачественных новообразований и других патологий. Во всегэтих случаях более или менее сильно страдают лейкоциты всех типов. Вместе с тем каждый конкретный вид воздействия приводит к угнетению преимущественно определенного типа клеток или даже их субпопулящда Так, воздействие радиации приводит преимущественно к уменьшению количества лимфоцитов; длительный прием некоторых лекарств (аспирина, декариса, сульфаниламидных препаратов, некоторых антибиотиков и др.) ведет к угнетению нейтрофилов — агранулоцитозу. Часто это важнейшие симптомы для постановки диагноза этих заболеваний.

При всех перечисленных выше иммунодефектах наличие в лейкограмме соответствующего диагностического признака, а также нарастание его выраженности или вариации в динамике процесса служат для врача важнейшим объективным инструментом контроля за развитием заболевания. Однако параллельно с развитием соответствующего иммунодефекта на той или иной стадии процесса возникает иммунная недостаточность организма. Тогда часто возникают и тяжело протекают воспалительные процессы, являющиеся зачастую непосредственной причиной гибели больного. Для врача важно как можно раньше диагностировать возникновение иммунной недостаточности. Нередко она возникает на ранних этапах основного процесса и сопровождается слабыми сдвигами в лейкограмме. Однако снижение некоторых показателей лейкограммы до уровня, который ниже определенных значений, позволяет с уверенностью говорить о развитии у данного пациента иммунной недостаточности. Такими критериями является, например, непроходящее резкое уменьшение в крови относительного (%) и абсолютного (количество клеток в объеме крови) содержания Т-лимфоцитов при сильном повышении числа нулевых клеток; снижение количества нейтрофилов вплоть до полного агранулоцитоза и др.

Имеется ряд дополнительных критериев, которые указывают на вероятное развитие у пациента иммунной недостаточности. Все они характеризуются комплексными сдвигами в компонентах лейкограммы, часто имеющими различный характер для разных дефектов. Так, если у больного, длительно применявшего цитостатики, наряду с понижением в крови уровня лимфоцитов отме­чается повышение количества Т-супрессоров по сравнению с Т-хелперами и резкое уменьшение фагоцитарной активности нейтрофилов, в сумме это неблагоприятный симптом, указывающий на вероятность развития иммунной недостаточности. И наоборот, если у пациента после лечения интерлейкином-2 снижение уровня лимфоцитов сопровождается повышением относительного количества Т-супрессоров, то это признак благоприятный, но присоединение к этому признаку угнетения фагоцитоза на фоне снижения количества нейтрофилов является неблагоприятным признаком течения процесса. Знание всех этих индивидуальных критериев трактовки расширенной лейкограммы послужит реальным подспорьем врачу в его работе.