19.08.2014
"Анализ крови: вчера, сегодня, завтра"
Автор: К. А. Лебедев
У нас остается последний теоретический вопрос, который необходимо обсудить прежде, чем мы перейдем к трактовке клинического анализа лейкоцитов крови. Вопрос этот имеет две стороны: что есть норма работы иммунной системы и что есть патология иммунной системы? Сегодня этот вопрос особенно актуален из-за широкой доступности в медицине иммуномодулирующих препаратов, которые при неправильном их применении, могут привести к печальным результатам (особенно при использовании в случае нормальной работы иммунной системы).
Итак, иммунная система и, в частности, главные ее клетки — лейкоциты — определяют защиту организма от чужеродного и дефектного своего. В этом мы уподобляли их защитным системам государства. Полного бездействия системы защиты государства быть не может, Так и в организме: старые клетки гибнут, появляются мутировавшие клетки, постоянно внедряются через покровы тела микробы нормальной микрофлоры, сопутствующей организму всю его жизнь. Иммунная система уничтожает их, но человек этого не замечает, он остается здоровым. И всякий по традиции определит такое состояние спокойной работы иммунной системы как нормальное. И будет прав.
Однако иногда как внутри государства, так и вне его случаются чрезвычайные ситуации: например, обнаруживается заговор или вторгается враг извне. Тогда начинаются активные военные действия, тем более что армия именно для этого и создана, для нее защита от врага — цель существования. В организме человека все происходит аналогично. При появлении значительных количеств чужеродного обычной, спокойной работы иммунной системы становится недостаточно. И она вступает в фазу своей активной работы. Начинается воспалительный процесс. Состояние организма можно в этом случае охарактеризовать как болезнь, а статус иммунной системы — как патологию? Не будем спешить с ответом. Если вспомнить, что цель иммунной системы — защита организма, то ответ станет ясен. Активная работа — это норма иммунной системы. Тем более что из этой активной борьбы с чужеродным иммунная система в большинстве (а при эффективном лечении тем более) случаев выходит победительницей.
Нормальная иммунная система может находиться в организме в двух принципиально различающихся состояниях: относительно спокойном (что соответствует клиническому здоровью) и состоянии активного функционирования (при воспалительных и инфекционных заболеваниях). И само собой разумеется, параметры, характеризующие работу иммунной системы (а в их числе и наша иммунограмма) в этих двух различных нормальных состояниях, будут резко различаться, причем не только количественно, но и по качественному составу. Иными словами, изменения показателей иммунограммы при воспалительном процессе — явление нормальное и отражает лишь переход иммунной системы в другую фазу работы — активную. В самом деле, у автомобиля, находящегося на стоянке, мотор холодный, вязкость масла высокая. При движении машины нормальная работа мотора характеризуется уже тем, что мотор разогревается и вязкость масла снижается. И напротив, нельзя себе представить, чтобы у движущегося автомобиля параметры были такими же, как у стоящего. Мы акцентируем на этом внимание читателя потому, что часто (даже слишком часто) снижение количества лимфоцитов той или иной популяции (особенно Т-лимфоцитов) трактуют как проявление у пациента иммунодефицита. Почему-то никому не приходит в голову расценить резкое падение количества эозинофилов в крови в начале воспалительного процесса как дефицит этих клеток, в то время как уменьшение в крови числа Т-лимфоцитов при воспалении многие иммунологи с готовностью определяют как иммунодефицит.
Откуда у иммунологов возникла такая жесткая ассоциация: снижение уровня Т-лимфоцитов или другого современного иммунологического показателя — иммунодефицит? Объясняется это просто: в последнее десятилетие иммунологи активно изучали врожденные и приобретенные иммунодефекты, которые действительно характеризуются отсутствием или резким снижением количества тех или иных иммунных компонентов. По аналогии с ними стали неоправданно определять снижение уровней иммунных компонентов как иммунодефицитные состояния — «вторичные» ‘(или приобретенные) иммунодефициты. Настоящие же врожденные дефекты иммунной системы встречаются очень редко, не чаще чем врожденные уродства. Приобретенный иммунодефицит — СПИД — встречается также пока не столь часто и к тому же легко диагностируется по наличию в организме соответствующего вируса.
Такая путаница в терминологии и понятиях нередко влекла за собой неправильный подход к лечению. У больного воспалением легких, например, содержание в крови Т-лимфоцитов по сравнению с их уровнем у здорового человека снижено. Врачи, трактуя это снижение как «иммунодефицит», часто стремятся поднять уровень Т-лимфоцитов у пациента до нормы спокойного состояния, назначая ему тот или иной иммуномоду-лятор.
На самом же деле снижение количества этих клеток обусловлено активным уходом их в очаг воспаления, что необходимо для эффективной защиты организма. С этих позиций использование иммуномодулятора является вмешательством в динамический баланс иммунной системы, установившийся в период ее активной работы, которое может принести непредсказуемые результаты, порой весьма печальные. Все мы наблюдаем, что происходит в результате неразумного вмешательства человека в экологический баланс Земли: сильное загрязнение рек и морей, разрушение почв, гибель Арала — лишь немногие из примеров, которые в этой связи можно было бы привести. Таким образом, если нет веских обоснованных данных о неправильной или дефектной работе иммунной системы, применение иммуномодуляторов для лечения недопустимо.
Однако в работе иммунной системы, нормальной по своим возможностям, могут (и нередко) появляться сбои. Причины их разные. Мы укажем лишь две главные: сильная интоксикация организма и истощение его резервов, О недостаточности, сбоях в работе иммунной системы свидетельствует отсутствие соответствующих изменений в иммунограмме при наличии идущего патологического процесса. То есть иммунограмма «молчит».
Сбои, недостаточность работы иммунной системы могут быть выражены более или менее резко. Успех лечения во многом будет зависеть от своевременного выявления их врачом, в чем ему поможет иммунограмма.
Помимо нормально работающей иммунной системы, врач (и нередко) сталкивается с неполноценным, патологическим функционированием иммунной системы. Одна из больших групп таких заболеваний связана с излишне активной иммунной реакцией на свои собственные антигены, к которым обычно в организме имеется толерантность. Это аутоиммунные заболевания. В их диагностике большую роль играют специфические иммунные реакции.
Другая, не менее широко распространенная группа .иммунопатологии характеризуется нарушением контроля иммунной реакции на определенные антигены (аллергены), попадающие в организм, что приводит к неадекватному ее усилению. К этим патологиям относятся аллергические заболевания. Сдвигов, характерных для данной группы заболеваний, в иммунограмме немного. Связаны они с усилением экссудативного (эозинофилы) или клеточного (моноциты) компонента.
Третья группа иммунопатологии — онкологические заболевания — связана с ослабленной реакцией иммунной системы на антигены опухолевых клеток. На начальных стадиях течения опухолевого процесса каких-либо сдвигов в иммунограмме обычно не отмечается. Однако при распаде опухоли в организме развивается воспалительный процесс. В иммунограмме появляются соответствующие изменения.
При всех трех указанных типах иммунопатологии дефекты в иммунной системе отсутствуют. Все ее реакции осуществляются с нормальными закономерностями и в нормальной последовательности: патологию определяют специфические компоненты и механизмы, атипично и неадекватно реагирующие на конкретный антиген.
В отличие от указанных иммунопатологии врожденные (генетические и приобретенные иммунодефекты) характеризуются нарушением (зачастую резким) в образовании и функционировании тех или иных популяций лейкоцитов или синтеза каких-либо веществ, что проявляется в характерных сдвигах показателей иммунограммы. Причем сдвиги эти присутствуют не только в периоде активной работы иммунной системы (воспалительный процесс), но и в состоянии ее спокойной работы (клиническое здоровье).
Ясно, что присутствие дефектов в компонентах или звеньях иммунной системы чаще приводит к патологическому ее функционированию, чем наличие полноценной иммунной системы. В соответствии с этим пациенты с иммунодефектами значительно более часто болеют воспалительными, злокачественными, аллергическими заболеваниями. Однако здесь же необходимо отметить, что довольно часто дефекты компонентов или звеньев иммунной системы могут успешно компенсироваться, например, за счет усиленного функционирования других, недефектных компонентов или звеньев. В этом случае клинически здоровый человек будет иметь атипичную лейкограмму, в которой при резко уменьшенном количестве клеток одного типа все другие клетки будут находиться в необычном соотношении.
Перечень иммунопатологии будет неполным, если мы не вспомним о лейкопролиферативных процессах, как злокачественных, так и доброкачественных. При этих заболеваниях перерожденные лейкоциты того или иного типа с резко увеличенным пролиферативным потенциалом заполняют кроветворные и лимфоидные органы, а затем рано или поздно начинают угнетать образование нормальных лейкоцитов. Все злокачественные лейкопролиферативные заболевания обычно заканчиваются развитием иммунной недостаточности, приводящей к развитию частых воспалительных процессов, от которой чаще всего и гибнут больные.