Скарлатина (SCARLATINA)

Этиология. Несмотря на многочисленные исследования, проводившиеся за последние 75 лет, допрос об этиологии скарлатины еще далеко не разрешен.

Следует считать, что гемолитический стрептококк играет весьма важную, хотя и не исключительную, роль в этиологии скарлатины, значение стрептококка в развитии ряда осложнений скарлатины (лимфадениты, отиты, синуситы) является несомненным.

Попытки ряда авторов доказать, что в этиологии скарлатины, наряду со стрептококом, будто бы играют роль какие то дополнительные этиологические факторы (например, филотруюшийся вирус), не получили пока никакого фактического обоснования. Заболевание скарлатиной, очевидно, связано с особой иммунной реакцией организма, поскольку один и тот же штамм гемолитического стрептококка может вызвать то рожу, то сепсис (стрептококк был первоначально выделен из организма больного скарлатиной).

Токсин гемолитического стрептококка состоит из двух фракции термшабильной, обусловливающей токсические проявления, и термостабильной, являющейся специфическим аллергеном.

Эпидемиология. Скарлатиной чаще болеют в детском возрасте, хотя возможны случаи заболевания и среди взрослых, которые не переболели в детстве Уровень заболеваемости скарлатиной в данное время и при определенных условиях населенного пункту определяется в первую очередь возможностью контакта между больными и здоровыми восприимчивыми людьми.

Заболеваемость скарлатиной в осенне зимний период обычно увеличивается, чему способствует катарральное состояние носоглотки, снижение общей резистентности организма, а также более частое контактирование детей (школьный сезон). Скарлатина встречается главным образом в странах умеренно холодного климата, где имеется высокая влажность воздуха. Дети в возрасте до года, как правило, не болеют скарлатиной, наиболее уязвимыми являются дети в возрасте 6—11 лет.

Источником инфекции являются больные скарлатиной в период клинических проявлении болезни и в первые 5—6 дней после их исчезновения. Значительную роль в распространении болезни играют дети, перенесшие атипичные и стертые формы скарлатины. Передача инфекции от больного происходит воздушно капельным путем (с брызгами слюны, слизи из носоглотки), возможно также заражение через третьих лиц, через белье, вещи, игрушки, которыми пользовался больной. Входными воротами инфекции служат зев и полость носоглотки. Проникновение инфекции возможнотакме через поврежденную кожу и слизистые оболочки (экстрабуккальная, раневая скарлатина). После госпитализации больного в его квартире необходимо провести тщательную дезинфекцию. За последние годы в наиболее крупных городах СССР срок изоляции больных скарлатиной значительно сокращен. Больных размещают в инфекционных отделениях в соответствии со сроками заболевания, на 14—16 и день болезни производят выписку всех одновременно госпитализированных в отделение. Это позволяет избежать опасности взаимного инфицирования.

В связи с вышеизложенным в настоящее время Министерством здравоохранения СССР разрабатываются новые правила госпитализаций больных скарлатиной.

Патогенез. Первичным аффектом (входные ворота инфекции) при скарлатине является зев и носоглотка, где формируется ашина (иногда имеющая некротический характер) и регионарный лимфаденит с вовлечением в болезненный процесс подчелюстных лимфатических узлов. Для скарлатины характерна та или иная степень некротических изменений в ткани миндалин.

Развитие первичного аффекта (скарлатинозная ангина и подчелюстной лимфаденит), проявления общей интоксикации организма,; связанные с поступлением токсинов из области миндалин, и некоторые септические наслоения определяют первый (токсико-септический) период развития болезни, который продолжается в среднем около 18—22 дней; в тех случаях, когда применение пенициллина и противострептококковой сыворотки было начато рано, этот период значительно сокращается. Позже 18—22-го дня болезнь может вступить у некоторых больных во второй период, характеризующийся главным образом аллергическими проявлениями (нефриты, артриты, лимфадениты) с возможным возобновлением всех или некоторых симптомов первого периода (сыпь и токсикоз встречаются в этом периоде редко).

Скарлатина может протекать с преобладанием токсических или септических явлений.

При токсической форме (стадии) скарлатины имеется резкий катарр зева и носоглотки, наблюдаются токсико-дегенеративные изменения со стороны центральной и вегетативной нервной системы; в миокарде и печени обнаруживаются признаки белкового и жирового перерождения.

Для септической формы (стадии) скарлатины характерно преобладание гнойно-септических процессов; нередки гнойные осложнения со стороны среднего уха и придаточных полостей носа.

На практике чаще приходится наблюдать сочетание токсического и септического компонентов болезни.

Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается от 1 до 11 дней (в среднем 5—6 дней). Болезнь начинается остро: после познабливания, а иногда и резкого озноба температура быстро повышается до 39—40,5°; тогда же нередко наблюдается однократная или повторная рвота. Уже в первые часы болезни появляется головная боль, разбитость во всем теле, болезненность при глотании. Осматривая зев, можно обнаружить яркую гиперемию мягкого неба, язычка и миндалин. Лицо больного слегка одутловато; подчелюстные лимфатические узлы при пальпации болезненны.

Уже через 22—24 часа, значительно реже — в ближайшие 2—3 дня болезни, на эритематозном фоне кожи появляются характерные высыпания в виде многочисленных мелкоточечных яркокрасных элементов.

Сыпь появляется первоначально на шее и в верхней части груди; по прошествии 2—3 дней она распространяется по всему телу. При типичном течении болезни у больного отмечается яркая гиперемия щек, а кожные покровы в области подбородка и окружности рта характеризуются значительной бледностью (“скарлатинозная бабочка” в носогубном треугольнике). Как общая интоксикация организма, так и очаговые изменения в зеве прогрессируют в течение первых ’2—4 дней болезни. Гиперемия в зеве резко отграничена.

Миндалины покрываются грязновато-белым или желто-белым налетом, который может в дальнейшем распространяться на мягкое небо и язычок. Одновременно с этим у некоторых больных развиваются некрозы на миндалинах, увеличиваются размеры регионарных (подчелюстных) лимфатических узлов. Вид языка у больного скарлатиной в первые 2—3 дня заболевания недостаточно характерен: язык влажен, покрыт серовато-белым налетом. Однако, начиная с 3—4-го дня болезни, он освобождается от налета и приобретает характерный ярко-красный цвет с многочисленными увеличенными сосочками на кончике («малиновый язык»).

Естественные складки кожи (в локтевых и паховых сгибах) имеют насыщенно розовый цвет.

В первые 2—3 дня картина крови характеризуется нейтрофильным лейкоцитозом, с 3—4-го дня нередко отмечается эозинофилия (до 6—7%). Обычно гемограмма нормализуется в ближайшие 8—10 дней от начала болезни.

При обычном течении неосложненной скарлатины лихорадочный период болезни продолжается до 7—12 дней; в период высыпания температурная кривая еще более повышается, и лишь после того, как сыпь начинает угасать, температурная кривая постепенно снижается до нормы. К этому времени обычно исчезают явления скар­латинозной ангины.

Клиническая картина, описанная выше, характеризует течение первого периода скарлатины; он сменяется периодом выздоровления или относительным благополучием в состоянии больного вплоть до 15—20-го дня болезни, когда может наступить второй период скарлатины, характеризующийся рядом осложнений (лимфадениты, нефриты, отиты и др.).

При применяемых в настоящее время методах лечения пенициллином, противострептококковой сывороткой и другими средствами терапии второй.период течения наблюдается очень редко. Состояние выздоравливающего вслед за исчезновением симптомов первого периода скарлатины становится удовлетворительным, поэтому распознать скарлатину на 7—10-й день болезни или позднее обычно чрезвычайно трудно или даже невозможно. Отсюда становится понятной необходимость распознавания скарлатины в начале заболевания с тем, чтобы своевременно изолировать больного и провести в очаге весь комплекс противоэпидемических мероприятий.

После исчезновения сыпи на коже, а иногда даже па 6—7-й день болезни появляется характерный, хотя нередко в диагностическом отношении уже поздний, симптом скарлатины — пластинчатое шелушение кожи. Слущивающийся на лице и шее эпидермис сходит мелкими чешуйками, на туловище, спине, бедрах и ягодицах — довольно значительными «стружками», а на подошвах и на ладонях — массивными пластами. Особенно характерно пластинчатое шелушение кожи на ладонях и подошвах.

Типичные случаи скарлатины подразделяются на легкую, средней тяжести и тяжелую формы скарлатины (или соответственно скарлатину I, II и III). Наряду с типичным клиническим течением, можно наблюдать значительное разнообразие проявлений скарлатины: от легчайших, атипичных случаев до тяжелых токсико-септических форм, угрожающих жизни больного. По особенностям клинического течения принято выделять токсические, септические, токсико-септические и стертые формы скарлатины. Первые три формы объединяются понятием т яжелой скарлатины.

При легкой форме скарлатины интоксикация организма выражена весьма умеренно, состояние больного остается удовлетворительным. Температура поднимается не выше 39°, весь лихорадочный период длится не более 5—6 дней При этой форме скарлатины можно установить катарральные ангины (без некротических налетов), сыпь на коже хотя и может быть характерной, но чаще ограничивается плохо выраженными элементами высыпания на груди, шее и в паховых областях Нельзя забывать, что и при легкой форме скарлатины воз» можно развитие осложнений в виде нефрита и лимфаденита.

Токсической скарлатине свойственно острое начало болезни с многократной рвотой. У маленьких детей нередко затемняется сознание, возможны судороги. При осмотре зева находят яркую гиперемию миндалин. Сыпь на коже очень обильная, имеет цианотичный характер, иногда возможны геморрагии (петехиальныеэлементы). Склеры глаз насыщены кровью, зрачки сужены, кровяное давление резко падает, границы сердца расширены, тоны его значительно приглушены В наиболее тяжело протекающих случаях при поздно начатом лечении уже в первые 2—3 дня заболевания может наступить смерть.

Септическая форма скарлатины характеризуется развитием глубоких некрозов в зеве и некротических процессов в носоглотке. Миндалины увеличиваются в размерах, на их поверхности образуются некротические налеты серого цвета. Характерны гнойные выделения из носа, вследствие некротических изменений в зеве изо рта больного исходит неприятный запах Регионарные лимфатические узлы (подчелюстные и шейные) увеличены и болезненны. В результате циркуляции стрептококка в крови возможны различные септические осложнения (гнойные отиты, плевриты, артриты).

Наблюдавшаяся в прошлом экстрабуккальная скарлатина, при которой проникновение инфекции происходит через поврежденную кожу или слизистые оболочки (например, при ожогах), в настоящее время встречается очень редко. При этой форме скарлатины сыпь появляется раньше всего в окружности входных ворот инфекции, температура может значительно повышаться.

Осложнения. К числу осложнений скарлатины в начальном периоде болезни следует отнести скарлатинозный миокардит (расширение границ сердца преимущественно влево, глухие тоны, систолический шум у верхушки, аритмии, иногда набухание печени и т. п. ).

Развитие скарлатинозного нефрита свойственно позднему периоду болезни (с 20—23 го дня) и проявляется сначала з общем недомогании, тошноте и рвоте Лицо больного становится одутловатым, нередко температура повышается до 38,5—38,8°. В моче обнаруживают белок, гиалиновые цилиндры, количество выделяющейся мочи вскоре значительно снижается Как правило, кровяное давление повышается (необходимо учитывать, что у детей в норме онo несколько ниже, чем у взрослых). Прогноз в подобных случаях благоприятен, развитие хронического нефрита наблюдается редко. У некоторых больных при тяжелом скарлатинозном нефрите могут отмечаться уремия, потеря сознания, судороги, азотемия. Во втором периоде скарлатины (21—23-й день болезни) возможно развитие гнойного отита и мастоидита.

Скарлатина может осложняться развитием отитов, мастоидитов, лимфаденитов (чаще с поражением подчелюстаых и шейных лимфатических узлов).

Прогностическое значение тех или иных осложнений зависит от всей суммы клинических данных и предшествующего физического состояния больного, ослабленные и истощенные дети тяжело переносят заболевание.

Диагноз. При типичном течении скарлатины диагноз с самого начала болезни не представляет трудностей При распознавании скарлатины следует учесть эпидемиологические данные, острое начало (нередко со рвотой), резко отграниченную гиперемию миндалин, возможные некротические налеты на них, характер высыпания на коже (мелкоточечная сыпь на фоне общей гиперемии кожи, «насыщенность» кожных складок), вид языка, особенно типичный с 4—5 ^о дня болезни, увеличение лимфатических узлов и картину крови. Если болезнь протекает в стертой форме, то сопоставление всех клинических симптомов и строгай учет эпидемиологической обстановки (контакт с больными) помогут установить диагноз. Осматривая кожу больного, следует уделять особое внимание гиперемии и мелкоточечным высыпаниям, имеющимся в естественных складках кожи (локтевые сгибы, паховые складки). Диференциальный диагноз следует проводить с такими заболеваниями, как корь, скарлатинозная краснуха, ангинозно-железистая форма туляремии, дифтерия зева. Диференциальный диагноз скарлатиноаной краснухи и скарлатины является весьма трудным. При наличии эпидемиологических данных следует склоняться в сторону диагноза скарлатины.

Прогноз. При своевременно начатой терапии, соблюдении постельного режима и диэты прогноз обычно хороший.

Лечение. При установлении диагноза скарлатины или при подозрении на скарлатину необходима госпитализация больных в инфекционные отделения. Следует поддерживать строжайшую чистоту кожи, пользуясь для этого гигиеническими ваннами через каждые 4—5 дней, а у тяжело больных производить обтирания тела. Постоян­ное наблюдение необходимо за полостью рта дети более старшего возраста должны 3—4 раза в день прополаскивать рот 2% раствором борной кислоты, маленьким детям спринцуют зев при помощи физиологического раствора.

Поскольку в начальном периоде скарлатина сопровождается развитием ангины, больным назначают полужидкую пищу слизистые супы, жидкие каши, простоквашу, кефир, кисели и компоты, а также варенье. Больной должен получать достаточное количество витаминов. С первых дней болезни (особенно в более тяжелых случаях и при наличии септического процесса) рекомендуется производить внутримышечные инъекции пенициллина, которые повторяются на протяжении 4—5 дней, дозы пенициллина должны выбираться индивидуально в зависимости от возраста больного и тяжести течения скарлатины. Больяым токсической и токсико-септическойформами скарлатины нужно вводить возможно раньше антитоксическую сыворотку в количестве от 10 000 до 30 000 АЕ (соответственно тяжести, срокам заболевания и возрасту) Введение сыворотки производят по методу Безредки. При сохраняющемся состоянии токсикоза инъекции повторяют в течение 2—3 дней. Хорошие результаты дает комбинированное лечение пенициллином и антитоксической сывороткой. Выраженные нарушения сердечно-сосудистых функций заставляют применять кордиамин (внутрь и в инъекциях), а в более тяжелых случаях — пользоваться инъекциями эфедрина или камфоры.

Необходимо обращать особое внимание на уши, лимфатические узлы, суставы, начиная с 15-го дня болезни нужно повторно контролировать мочу, так как возможно развитие осложнений.

В первые 2—3 дня с момента появления симптомов нефрита следует назначить диэту, состоящую из 150—200 г сахара, расгворенного в 400—500 мл чая или воды, а также 100 г белого хлеба или белых сухарей. В дальнейшем больного переводят на молочно-растительяую диэту (простокваша, кефир, творог, картофельное пюре, белый хлеб, фрукты) с одновременным ограничением количества потребляемой соли и жидкости. Следует по возможности точно учитывать количество выпитой жидкости и выделенной мочи, повторно исследовать мочу (через каждые 3—4 дня). Больной должен находиться на строгом постельном режиме и лишь после схождения отеков и нормализации мочи ему можно разрешить встать с постели. Но и после этого необходимо соблюдать строгую диэту в течение 2—3 недель.

Гнойные осложнения скарлатины (отиты, мастоидиты, лимфадениты) лечат по правилам хирургии с введением достаточно больших доз пенициллина.

Перед выпиской из стационара у выздоравливающих должен быть тщательно осмотрен зеа, носоглотка, уши Необходимо также заключительное контрольное исследование мочи.

Профилактика. Важнейшими мероприятиями по предупреждению скарлатины служат раннее выявление и изоляция больных, проведение в очаге дезинфекции и карантинных мероприятий. Необходима тщательная дезинфекция посуды, предметов обихода и игрушек, которыми пользовался больной. В квартире, в детских учреждениях (ясли, детские сады, детские дома, пионерские лагери), где имелся случай заболевания, проводится влажная дезинфекция и устанавливается карантин. Дети, находившиеся в контакте с больным, на протяжении 12 дней не должны допускаться в детские учреждения и школы. В настоящее время предусматриваются новые правила госпитализации больных скарлатиной.

Особое внимание следует уделять выявлению атипичных и стертых форм заболевания, поскольку эпидемиологическое значение больных с этими формами скарлатины весьма велико.