Дизентерия (DYSENTERIA)

Этиология. Дизентерия может быть вызвана различными видами дизентерийных бактерий. К числу возбудителей дизентерии относятся, в частности, бактерии Григорьева-Шига, Флекснера, Зонне, Ныокестл и некоторые другие. Все бактерии данной группы представляют собой палочки длиной до 3 μ с закругленными концами; они неподвижны и грамотрицательны. Бактерий вида Григорьева-Шига обладают способностью образовывать сильный экзотоксин. В настоящее время возбудителями болезни чаще являются бактерии Флекснера (нескольких серологических типов) и Зонне, изредка бактерии Ньюкеетл и очень редко — Григорьева-Шига.

Дизентерийные бактерии весьма чувствительны к действию низких и высоких температур и к влиянию различных дезинфицирующих веществ (10% хлорная известь, 2% раствор хлорамина, лизол и др.). Находясь во внешней среде в испражнениях или на белье, запачканном калом, дизентерийные бактерии могут сохраняться длительное время при температуре 18—25°.

Дизентерийные бактерии обладают ферментативной активностью, могут приобретать лекарственную устойчивость; хорошо культивируются на искусственных питательных средах — бактоагаре Ж, среде Плоскирева.

Эпидемиология. В естественных условиях источниками инфекции являются люди, больные острой и Хронической дизентерией, а также бактерионосители, не имеющие клинических проявлений болезни. Носвтельство инфекция нередко сочетается с хроническим дизентерийным процессом, дающим время от временя рецидивы дизентерии. С испражнениями больных и носителей дизентерийные бактерии выделяются во внешнюю среду. Из животных дизентерией болеют только обезьяны.

Человек заболевает в результате проникновения дизентерийных бактерий в желудочно-кишечный тракт. Заражение может происходить через посредство грязных рук, чаще через предметы, инфицированные испражнениями больных дизентерией или носителей. Не менее часто заболевание наступает при употреблении воды, молока, пищевых продуктов, инфицированных дизентерийными бактериями. В распространении болезни важное значение имеют также больные атипичными и стертыми формами острой дизентерии, больные хронической дизентерией и бактериовыделители, не имеющие клинических проявлений болезни.

Известную роль в распространении заболевания играют также мухи как переносчики дизентерийных бактерий.

Случаи заболевания отмечаются в течение всего года, но максимум их приходится на июль — сентябрь, что связано с большей выживаемостью дизентерийных бактерий во внешней среде, с употреблением немытых фруктов и овощей, а также с периодом наибольшего выплода мух.

Патогенез. Дизентерийные бактерии, проникнув через рот, поселяются в нижнем отрезке толстой кишки, главным образом в складках слизистой. Патологические изменения нижнего отрезка толстого кишечника (преимущественно сигмовидная и прямая кишка, включая сфинктер) связаны при дизентерии с дистрофическими про­цессами, вызываются прямым воздействием на слизистую токсических продуктов дизентерийных бактерий. Анатомические изменения слизистой выражаются в развитии катарральных, геморрагических, фибринозных и язвенных процессов. Характер изменений слизистой на различных этапах болезни можно проследить у больного при повторных осмотрах нижнего отрезка толстой кишки при помощи ректороманоскопа.

В настоящее аремя при дизентерии чаще всего определяются катарральиые и катаррально-геморрагические процессы, значительно реже обнаруживаются изменения слизистой эрозивного, фибринозно-язвенного характера. Эти изменения локализуются преимущественно в области сфинктера прямой кишки на всем протяжений, а также в сигмовидной кишке.

Интоксикация организма эндотоксинами возбудителя обусловливает при дизентерии нарушение нормальной деятельности нервной и сердечно-сосудистой системы, а также расстройства обмена веществ.

В случаях смерти больного от тяжелых, токсических форм дизентерии в различных паренхиматозных органах обнаруживаются дегенеративные изменения. Развитие интоксикации влечет за собой и расстройства обмена веществ.

Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается от 2 до 6 дней (в среднем 3 дня).

Развитию острых явлений болезни нередко предшествует продромальный период (общая слабость, недомогание, потеря аппетита); затем повышается температура, возникают боли в животе, локализующиеся главным образом в левой подвздошной области, и появляется повторный разжиженный или жидкий стул калового характера. Уже по прошествии нескольких часов или на другой день от начала болезни стул учащается, в нем обнаруживают примеси свободной (не смешанной с испражнениями) слизи и прожилки крови, иногда примесь слизи может быть очень обильной, а кровь примешивается или совершенно неизмененной, или в виде небольших свертков.

Вследствие спазма нижнего отрезка толстой кишки стул необильный, быстро теряет свой каловый характер и состоит в основном из слизи с примесью крови, а иногда и гноя. Нередко это только небольшой комочек слизи с прожилками крови. Вскоре затем у больного появляются мучительные и часто безрезультатные позывы на испраж­нения (тенезмы), весьма болезненные. При частых позывах отмечается податливость ануса при надавливании на него и даже его зияние. Стул может быть до 20—25 раз в сутки, но у большинства больных в первые два дня болезни он повторяется по 10—12 раз, а затем становится реже.

Пальпируя живот в левой подвздошной области, можно установить спазм и резкую болезненность сигмовидной кишки (она прощупывается в виде плотного тяжа). Язык обычно обложен белым налетом. Нередко больные зябнут вследствие расстройства у них водно-солевого обмена. Температурная реакция при дизентерии непро­должительна- она продолжается лишь 2—3—4 дня, хотя у некоторых больных может достигать высокого уровня (до 38,5—40,5°). Общая интоксикация выражена умеренно. При ректороманоскопии выявляется катэрральный и катаррально-геморрагический проктосигмо-идит, возможны эрозии и язвы. Картина крови нехарактерна.

Для оценки клинического течения дизентерии следует учитывать степень интоксикации (I—II—III), особенности стула (частота, примеси), наличие спазма сигмовидной кишки и характер анатомических изменений слизистой оболочки толстого кишечника, выявляющиеся при ректороманоскопии.

Наряду с описанной клинической картиной, могут наблюдаться судороги и тяжелые токсические случаи с резким угнетением нервной системы вплоть до прострации, значительные расстройства сердечнососудистых функций, иногда ведущие к смерти (при молниеносных формах болезни, особенно у маленьких детей).

Дизентерия сопровождается расстройствами белкового, витаминного и водно-солевого обмена; в меньшей степени нарушается углеводный и жировой обмен. Кровяное давление обычно умеренно снижается, со стороны сердца у некоторой части больных отмечаются клинические и электрокардиографические признаки дистрофии миокарда.

Желудочная секреция и ферментация кишечника часто нарушены, отмечается изменение состава нормальной бактериальной флоры кишечника, наряду с этим, наблюдается угнетение иммуно-реактивности организма. Наличие сопутствующих гельминтозов (например, аскаридоза) или простейших (трихомонады) значительно отягощает течение дизентерии, способствуя развитию затяжных (продолжающихся свыше 3 месяцев) и хронических форм болезни.

По мере выздоровления общее состояние больного значительно улучшается, стул отмечается реже, в нем перестают определяться примеси слизи и крови, затем он становится кашицеобразным, а позднее — нормально оформленным.

Особенностью дизентерии, вызванной бактериями Зонне, явт ляется то, что болезненность и спазм толстого кишечника могут определяться в области поперечной, восходящей и даже слепой кишки. Для нее характерно острое начало, нередко со рвотой, ознобом, болями в правой половине живота. Иногда она во многом сходна с пищевыми токсикоинфекциями.

В большинстве случаев острая дизентерия, особенно в случаях, когда проводилось раннее и правильное лечение с постельным режимом и соответствующей диэтой, заканчивается полным выздоровлением; однако у некоторых больных дизентерийный процесс может продолжаться до 3—4 месяцев (затяжная дизентерия); у них нередко развиваются то более ранние, то более поздние рецидивы.

Хроническая дизентерия. В части случаев, особенно у лиц, перенесших острую дизентерию, вызванную бактериями Флекснера, может развиться хроническая дизентерия. Формированию ее способствуют сопутствующие гельминтозы и инвазии простейшими, несоблюдение постельного режима и диэты, а также неполноценное лечение острого заболевания дизентерией, хронические (в том числе и профессиональные) интоксикации, недостаточная иммуно-реактивность у ослабленных больных и ряд других факторов.

Хронической дизентерии свойственны обострения, продолжающиеся 2—3—4 недели и чередующиеся с периодами благополучия, длящимися несколько месяцев (рецидивирующая форма). Болеть хронической дизентерией можно несколько лет, причем такие больные являются источником инфекции. Редким вариантом хронической дизентерии является непрерывная форма, при которой ремиссии отсутствуют. Длительное течение хронической дизентерии неблагоприятно сказывается на общем состоянии больных.

Диагноз. Для распознавания дизентерии необходим тщательный анализ эпидемиологических данных и всей клинической картины болезни. Уточнению диагноза способствует исследование нижнего отрезка (25—30 см) толстого кишечника при помощи ректо-романоскопа. К первому ректороманоскопическому исследованию прибегают лишь после исчезновения наиболее острых явлений, затем повторяют его через 3—4 дня. Наиболее достоверным для диагноза является выделение дизентерийных бактерий из стула больных, для чего производится посев теплых испражнений из судна на среду. Плоскирева или на бактоагар Ж в чашках Петри. При невозможности выполнить посев у постели больного кал берут в пробирку с консервирующей смесью (раствор сернокислой магнезии с добавлением глицерина). Параллельно с этим следует делать посев кала, взятого из прямой кишки больного тонкой стеклянной палочкой с закругленными краями, и посев промывных вод прямой и сигмовидной кишки после микроклизмы. Предварительный ответ (имеется ли рост дизентерийных бактерий)) лаборатория дает через день, окончательный (указание на вид бактерий) — через 3 дня.

Проводя диференциальный диагноз, необходимо иметь в виду пищевые токсикоиифекции, протозойные и токсические колиты и заболевания толстого кишечника другой этиологии, а в отдельных случаях учитывать также возможность геморроя, полипов и рака прямой кишки (выявляются ректороманоскопически).

Лечение. Практика показала, что чем раньше установлен диагноз и чем раньше начато правильное лечение, тем быстрее происходит выздоровление, тем меньше наблюдается осложнений и рецидивов. Эффективными следует считать такие методы лечения дизентерии, которые обеспечивают:

а) клиническое выздоровление, т. е. исчезновение всех субъективных и объективных признаков болезни,

б) восстановление нормального вида слизистой прямой и сигмовидной кишки на доступном осмотру ректоскопом отрезке,

в) бактериологическое выздоровление, т. е, освобождение орга^ низма больного от возбудителя дизентерии.

Лечение должно быть: 1) этиологически и патогенетически обоснованным, 2) комплексным, 3), циклически-курсовым, 4) индивидуализированным.

Больные острой дизентерией проходят три главных этапа циклически-курсового лечения первый курс — купирование острых явлений, второй курс — предупреждение ближайших рецидивов, третий курс — профилактика отдаленных рецидивов.

Особое внимание надо обращать на полноценное питание больных, пища должна содержать достаточное количество белков, углеводов, жиров; больным необходимо давать сырые овощные и фруктовые соки, настой шиповника. В суточном рационе больного дизентерией должно содержаться не менее 80—120 г белков, 60—80 г жиров, 300—400 г углеводов. Больные должны получать черствый белый хлеб, а с 4—5-го дня болезни, наряду с черствым белым, — черствый ржаной.

В первые два дня острого периода болезни больным назначают рисовые или овсяные супы на мясйЬм или грибном бульоне, паровые котлеты, мясные фрикадели, кисели, сладкий чай, сухари из белого хлеба, жидкие каши (гречневая, манная и протертая рисовая со сливочным маслом), простоквашу, кефир, ацидофилин, свежий творог. Обычно на 3-й день болезни после стихания острых явлений можно давать сырые фруктовые соки, фрукты (яблоки, лимоны, апелвсины, мандарины), картофельное пюре с маслом, паровое рубленое мясо, отварную рыбу, творог, простоквашу, кефир, сливки, каши — рисовую и манную, слизистую овсяную и протертую гречневую, сливочное масло (до 40 г в день), икру кетовую, настой шиповника, фрук­товые соки В дальнейшем, на 5—7-й день, можно перевести больного на щадящий смешанный стол с белым или хорошо пропеченным черствым ржаным хлебом.

В стационаре все больные дизентерией параллельно с проведением специфической терапии должны обследоваться на наличие глистных инвазий, лямблиоза и других протозойных заболеваний. В случае установления их необходимо проведение соответствующей терапии (например, при аскаридозе — оксигенотерапия с 5—6-го дня болезни).

После выписки из больницы каждый переболевший дизентерией должен находиться под диспансерным наблюдением в течение одного года. Больной должен периодически (не реже 2 раз в год) обследоваться клиницистом и лабораторно с применением бактериологических, клинико-лабораторных методов исследования; при необходимости должна производиться ректороманоскопия. При наличии клинических, клинико-лабораторных и бактериологических данных, свидетельствующих о продолжающемся дизентерийном процессе, применяется противорецидивное лечение в амбулаторных или стационарных условиях.

Наряду с соблюдением надлежащего режима, обеспечением правильного ухода за больным, применением лечебной диэты и витаминотерапии, назначается лечение химиотерапевтическими препаратами.

Синтомицин может быть заменен левомицетином (в суточной дозе уменьшенной на 1/3), который реже вызывает нежелательные токсико-аллергические явления. В качестве одного из вариантов приведенной схемы может применяться лечение только одним синтомицином (или левомицетином) в тех же дозах, но без одновременного приема больным фталазола.

Лечение больных острой дизентерией может проводиться биомицином (300000 ЕД 4 раза в день), в течение 5—7 дней; одновременно назначается ежедневная клизма из 100 мл 1% раствора коллоидно-дисперсной соли норсульфазола. Наличие эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки толстого кишечника даст основание применять клизмы из 0,04% грамицидина, из 0,5% раствора таннина или настоя ромашки (в теплом виде по 100 мл). При мучительных тенезмах рекомендуются геморроидальные свечи, содержащие 0,015 г Extr. Belladonnae.

В наиболее тяжело протекающих случаях острой дизентерии (при выраженной интоксикации), наряду с течением антибиотиками или сульфаниламидными препаратами, используется антитоксическая противодизентерийная сыворотка (по 50000—60000 АЕ внутримышечно 2 раза в день, а если требуется, то и в последующие 2—3 дня)1. При первом применении сыворотка вводится по Безредке.

Для предупреждения ранних рецидивов рекомендуется менять антибиотики и химиотерапевтические вещества, особенно при их недостаточном лечебном эффекте.

При установлении диагноза хронической дизентерии применяются комбинированные методы химиотерапии и иммунотерапии. В качестве химиотерапевтических средств рекомендуется применять биомицин или синтомицин (левомицетин) или комбинацию двух препаратов: синтомицина (левомицетина) и стрептомицина. В качестве препарата, стимулирующего защитные свойства организма, применяется подкожная спиртовая дивакцина проф В А. Чернохвостова.

Клиническими показаниями к применению комбинированного метода лечения служат:

1. Затяжная или хроническая фбрма дизентерии с подтвержденным бактериологическим диагнозом.

2. Стойкое бактерионосительство дизентерийных бактерий без наличия клинических проявлений дизентерии.

3. Хроническая форма дизентерии, не подтвержденная бактериологически, но с ясными клиническими проявлениями

Синтомицин + спиртовая вакцина В. А. Чернохвостова под кожу

Применяется также комбинированное лечение биомицином и спиртовой вакциной.

Вакцина назначается под кожу, как и по предыдущей схеме; биомицин дается по следующей схеме.

Первый прием биомицина после трех ежедневных инъекций вакцины, т, е. от начала лечения

Прием биомицина заканчивается; вакцинотерапия продолжается до 10 инъекций.

Противорецидивное лечение хронической дизентерии проводится через каждые 2—3 месяца в течение года после окончания первого курса лечения, причем на этот раз количество инъекций вакцины ограничивается шестью-семью.

При обострении хронической дизентерии может применяться стрептомицин (по 250 000 ЕД 2 раза в день внутримышечно на протяжении 5—6 дней), что нередко дает хорошие результаты. Следует иметь в виду, что стрептомицин подавляет физиологическую флору кишечника и может вести к недизентерийяым, довольно часто повторяющимся поносам.

При отсутствии упомянутых выше антибиотиков допускается применение сульфаниламидных препаратов (норсульфазол, сульфодимезин, фталазол, сульгин), суточная доза которых равна 4 г. На курс лечения затрачивается от 25 до 30 г.

Чтобы препятствовать отложению конкрементов в мочевых путях, следует назначать обильное питье со щелочами: содой, боржомом и сходной с ним по составу минеральной водой. Сульфаниламидные препараты действуют главным образом бактериостатически. Учитывая, что выздоровление при лечении сульфаниламидными препаратами может быть непрочным и давать рецидивы, рекомендуется после первого курса лечения ими провести через ’5—6 дней второй курс, на который затрачивается 21 г препарата.

Во время обострения хронической дизентерии исключительно важен индивидуализированный подход к больному, поскольку хроническая дизентерия, как правило, сочетается с ослож­нениями, а также с другими процессами (ахилия, гастриты, гельминтозы, простейшие и т. д.). Вслед. за купированием острых явлений должно проводиться лечение сопутствующих заболеваний (например, аскаридоза). Кроме того, следует применять лечебные клизмы (ромашковые, клизмы из коллоидно-дисперсной соли норсульфазола, введение в прямую кишку рыбьего жира для ускорения репарации слизистой кишки), вакцинотерапию и общеукрепляющую терапию (глюкозо-витаминотерапия, переливание крови, плазмы, эригроцитарной массы).

Обычно лечение хронической дизентерии длительно и сложно, так как необходимо выявить и устранить причины рецидивов и обострений. Условием выписки выздоровевших после дизентерии является исчезновение всех клинических проявлений болезни и получение 2—3-кратных отрицательных результатов посева испражнений на дизентерийные бактерии. Особенно тщательному бактериологическому контролю подлежат выписываемые из стационара работники пищевых предприятий, водопровода, сети общественного питания и детских учреждений (необходим троекратный отрицательный результат при посеве кала). В случаях, когда бактериологический контроль невозможен, выписку производят на 10-й день после нормализации стула.

В отдельных случаях больных выписывают на 7—8-й день болезни после исчезновения клинических явлений, но при условии завершения терапевтического курса на дому или в желудочно-кишечном кабинете и при установлении последующего наблюдения. Необходимо также учитывать еанитаряо-бытовые условия, в которых больной будет находиться после выписки. Лица, перенесшие острую дизентерию, должны проходить противорецидивное лечение (см. выше).

Профилактика. Профилактика дизентерии основана на неуклонном повышении санитарного состояния населеиных мест, роете культурных навыков и улучшении санитарно-бытовых усло­вий. Необходимо строгое соблюдение правил личной гигиены (мытье рук и обязательное обмывание кипяченой водой сырых овощей и фруктов перед едой, употребление только кипяченой воды и молока). Большое значение имеет выполнение требований пищевой гигиена (хранение продуктов, их кулинарная обработка, выдача потребителю и продажа), а также систематическая борьба с мухами (правильное устройство и очистка помойных и выгребных ям, мусорных ящиков, уничтожение мух в местах их выплода дустами ДДТ или гексахлораном, а в жилых и производственных помещениях — путем опыления ДДТ и с помощью липкой бумаги). Все больные подлежат обязательной госпитализации. Больной может быть оставлен дома лишь с разрешения районного эпидемиолога при наличии в квартире удовлетворительных санитарных условий и последующем наблюдении за очагом. После госпитализации больного в очаге проводится заключительная дезинфекция.

Больные хроничеекой дизентерией должны находиться на учете желудочно-кишечных кабинетов и поликлиник и проходить лечение в периоды развивающихся обострений. Они не допускаются к работе в пищевых предприятиях, в столовых, магазинах, детских коллективах.

Профилактика путем прививок не имеет еще самостоятельного значения и может лишь дополнять систему общих профилактических мероприятий.