Брюшной тиф (TYPHUS ABDOMINALIS)

date21.08.2014 Инфекционные заболевания часть 2

Этиология. Возбудителем болезни являются бактерии брюшного тифа (В. typhi abdormnalis), открытые в 1880 г. Эбертом. Наиболее благоприятной средой для роста бактерий брюшного тифа как в организме больного, так и на искусственных питательных средах является желчь. Токсические влияния возбудителя на весь организм больного человека объясняются воздействием эндотоксинов, выделяющихся из микробных клеток при их гибели.

Эпидемиология. Источником инфекции является больной брюшным тифом или выздоравливающий от него, или, наконец, бактерионоситель. Выделение бактерий из организма больных, реконвалесцентов или бациллоносителей во внешнюю среду происходит главным образом с испражнениями и отчасти с мочой, вследствие чего заражаются вода, пищевые продукты и различные предметы Инфекция может быть занесена в организм здорового человека с рук, загрязненных испражнениями больного или носителя через посредство тех или иных предметов.

Заражение человека брюшнотифозными бактериями происходят только через рот.

Хотя случаи заболевания брюшным тифом могут отмечаться в течение всего года, однако в июле — сентябре наблюдаются сезонные повышения заболеваемости, связанные с тем, что в теплое время года выживаемость бактерий во внешней среде повышается и чаще имеют место нарушения гигиенических условий и нормального режима питания (употребление сырых необмытых овощей и фруктов). Кроме того, в теплое время года существенную роль в передаче брюшного тифа играют мухи, переносящие на своих лапках; а нередко в своем кишечнике частички испражнений больных брюшным тифом или бактерионосителей.

Приблизительно у 5—6% переболевших брюшным тифом может развиться бактерионосительство, которое сопровождается длительным выделением бактерий с испражнениями или мочой (на протяжении ряда месяцев и даже лет).

В эпидемиологии брюшного тифа важное значение имеет также фекальное загрязнение источников водоснабжения (водопровод, колодцы).

Патогенез. Проникнув через рот в пищеварительный тракт, брюшнотифозные бактерии попадают в нижний отрезок тонкого кишечника. Обладая активной подвижностью и способностью расщеплять ткани при помощи своих ферментов (инваэионность), брюшнотифозные бактерии достигают ближайших регионарных (мезентериальных) лимфатических узлов, вызывая в пейеровых бляшках клеточную пролиферативную реакцию и специфическую сенсибилизацию лимфоидной ткани. В мезентериальных и забрюшинных лимфатических узлах развивается гиперемия и отек; через общий грудной проток бактерии проникают в ток крови, разносясь затем по всей кровеносной системе; таким образом, уже с первого дня лихорадочного периода болезни имеется бактериемия.

Проникая из тока крови в желчные капилляры и желчные ходы печени, а также в желчный пузырь, брюшнотифозные бактерии находят здесь благоприятные условия для размножения. Затем бактерии выделяются вновь в просвет кишечника, где при повторном внедрении в пейеровы бляшки и солитарные фолликулы (ранее сенсибилизированные бактериальными антигенами) наступает аллергическая воспалительная реакция. К этому же ведет и проникновение брюшнотифозных бактерий в пейеровы бляшки непосредственно из тока крови. При этом в ткани пейеровых бляшек и солитарных фолликулов, расположенных в тонком кишечнике на участке 30—40 см от баугивиевой заслонки, развиваются циклически протекающие изменения, которые можно распределить на четыре стадии, приблизительно соответствующие четырем неделям лихорадочного периода болезни. 1) мозговидное набухание, яри котором лимфатические элементы становятся сочными, гиперемированными и значительно выступают над поверхностью слизистой оболочки кишечника; 2) некроз набухших пейеровых бляшек с постепенным появлением язвенного дефекта, который может достигать внешнего (серозного) слоя стенки кишки; 3) очищение язв, при котором отторгаются некротические и гнойно измененные ткани в области пейеровых бляшек и солитарных фолликулов с разрастанием грануляционной ткани, постепенно закрывающей язвенный дефект; 4) рубцевание с образованием плоского рубца серого цвета, без сморщивания стенки кишки.

Начиная с первых дней болезни на протяжении всего лихорадочного периода в крови больного происходит циркуляция брюшнотифозных бактерий. Эго обстоятельство используется для бактериологической диагностики брюшного тифа (посевы крови, гемокультура).

Симптомы и течение. Продолжительность инкубационного периода — от 7 до 23 дней (в среднем 10—14 дней).

У многих больных брюшным тифом имеется состояние общего отравления организма (интоксикация), иногда даже с нарушением сознания; отсюда и название болезни — тиф (от греческого слова «тифос», что означает дым, туман).

Болезнь обычно начинается постепенно, с появления общей слабости, недомогания, разбитости во всем теле, головных болей, значительного ухудшения аппетита; иногда отмечается болезненность при глотании. Этот начальный период (продрома) длится от нескольких часов до 2 суток. Затем начинается собственно период болезни. Одним из наиболее ранних симптомов лихорадочного периода болезни служит ступенеобразное, медленное повышение температуры, достигающее лишь к 4—6-му дню болезни высокого уровня (38,8—39,8°), на котором оно держится в течение ряда дней.

Уже с первых же дней болезни отмечается значительная общая слабость, безразличие ко всему окружающему, апатия и адинамия. Вместе с тем исчезает аппетит и нарушается сон; постепенно нарастающая общая слабость заставляет больного к концу первой недели болезни слечь в постель. Жалобы больного немногочисленны: они сводятся обычно к головной боли, бессоннице, отсутствию аппетита, запорам или (реже) поносам.

Характерен внешний облик больного: томный, безучастный взгляд, резкая бледность наружных покровов и видимых слизистых оболочек. Больной не проявляет никакого интереса к окружающему. Интоксикация организма день ото дня нарастает. В дальнейшем при тяжелом течении болезни возможны потеря сознания, галлюцинации и бред.

Одним из наиболее характерных симптомов брюшного тифа служит сыпь, которая появляется на 8—11-й день болезни. Обычно она не обильна, локализуется на коже живота, реже на груди и спине и имеет характер единичных мелких розовых пятнышек (розеолы) правильной округлой формы, диаметром около 2,5—3 мм. При надавливании на кожу или при ее растяжении розеолы исчезают; в центре розеол обычно имеются живые брюшнотифозные бактерии, а сами розеолы образуются в результате островоспалительной аллергической реакции. Считают, что с появлением розеол начинается разгар заболевания.

У больных брюшным тифом часто отмечается поражение органов дыхания (диффузные бронхиты, а иногда и очаговые пневмонии в нижних долях легких, развивающиеся обычно в конце второй — начале третьей недели заболевания). В связи с этим очень важно разрешить вопрос о том, имеем ли мы дело с обычной очаговой пневмонией или с брюшным тифом при наличии пневмонического процесса. Для решения этого вопроса нужно сопоставить все клинические и лабораторные данные.

В начале и в разгар заболевания частота пульса обычно отстает от уровня температуры (относительная брадикардия). Иногда пульс имеет двухволновый (дикротический) характер. Кровяное давление снижается, тоны сердца приглушены, иногда на верхушке сердца прослушивается дующий систолический шум.

В первые 6—7 дней болезни характерен вид языка: он увеличен, отечен, утолщен, с трудом умещается в полости рта, нередко имеет по краям отпечатки зубов. Язык обложен довольно массивным грязносерьм налетом, но края и кончик его остаются чистыми. Позднее язык становится сухим, налет приобретает коричневый оттенок, возможно образование кровоточащих трещин на слизистой языка.

Живот значительно вздут вследствие образования в кишечнике большого количества газов. При ощупывании в правой подвздошной области ощущается боль; нередко во время пальпации в илеоцекальной области появляется урчание газов, перемещающихся из слепой кишки в толстый кишечник. Как правило, стул у больных задержан, значительно реже наблюдаются поносы с выделением жидких испражнений, напоминающих гороховый суп. С 4—5-го дня заболевания изредка в более поздние сроки болезни, начинает прощупываться уве­личенная селезенка, несколько позднее можно установить увеличение печени.

Лихорадочный период болезни в тех случаях, когда своевременно не применяются лечебные средства (синтомицин или левомицетин), продолжается от 2 до 4—5 недель. Температурная кривая довольно точно отражает периоды нарастания, разгара и спадения всего патологического процесса; чаще на температурной кривой заметна волнообразность его течения. Снижение температуры в конце лихорадочного периода происходит литически на протяжении 3—4 дней; иногда имеется амфиболический период, занимающий 4—7 дней. В этот период температура ступенеобразно снижается, но колебания между утренней и вечерней температурой составляют 2—3°.

После снижения температуры до нормы начинается период выздоровления (реконвалесценции), постепенно восстанавливаются все нарушенные функции организма: улучшается аппетит, сон, больней прибавляет в весе и с 8—9-го дня после того, как температура станет нормальной, ему уже можно разрешить (вставать с постели.

Особенностью брюшного тифа является то, что у части больных (от 4 до 15%) после нескольких дней нормальной температуры возможно развитие рецидивов, что нередко наблюдается и при лечении антибиотиками. При рецидиве лихорадочный период обычно короче, чем при первичном заболевании, а интоксикация менее выражена. Однако иногда может наблюдаться и тяжелое течение рецидивов. В отдельных случаях их может быть два-три и даже более. У больных, не леченных синтомицином или левомицетином, рецидивы развиваются главным образом на 6—7-й день после окончания первичного заболевания; при лечении этими препаратами рецидивы развиваются позже — на 16—20-й день.

Осложнения. Течение брюшного тифа может нарушаться различными осложнениями, присоединяющимися к основному патологическому процессу.

Далеко не редким осложнением брюшного тифа является развитие очаговой пневмонии, которая чаще наблюдалась до введения в терапевтическую практику антибиотиков. Пневмонии могут появиться уже с первых дней. Однако чаще они развиваются в период разгара заболевания и выявляются на основании клинических (притупленно-тимпанический звук и мелкопузырчатые хрипы в задне-нижних отделах легких, иногда кашель и незначительное выделение мокроты), а также рентгенологических данных. У некоторых больных возможно присоединение пневмонии в поздние сроки заболевания.

На 16—20-й день болезни возможно развитие тромбофлебитов (чаще с поражением крупных вен на нижних конечностях), воспаление околоушной железы (паротиты), а в детском возрасте — воспаление среднего уха (отиты).

Наблюдаются, хотя и сравнительно редко, всевозможные осложнения со стороны нервной системы, чаще в форме парезов и параличей (при этом чаще поражается локтевой нерв и плечевое нервное сплетение). В тяжелых случаях брюшного тифа иногда развивается картина менинго-энцефалита.

У некоторых больиых в поздние сроки болезни, на 16—25-й день, возможно развитие коллапса, т. е. острой сосудистой недостаточности, в результате быстрого перераспределения крови из периферических сосудов в сосуды органов брюшной полости (резкая внезапная бледность кожи, пот, нитевидный пульс, падение кровяного давления и скачкообразное снижение температуры). Одним из серьезных осложнений брюшного тифа является миокардит, иногда развивающийся в поздние сроки болезни (тахикардия, расширение перкуторных границ сердца, глухие тоны его, систолический шум).

К числу осложнений со стороны кишечника относятся кишечиое кровотечение и перфорация.

Кишечное кровотечение возникает при разрушении кровеносных сосудов в области язвы пейеровой бляшки. Факторами, способствующими развитию кровотечения, служат пониженная свертываемость крови, уменьшение количества тромбоцитов и недостаточное образование протромбина в печени. О кишечном кровотечении свидетельствует внезапная бледность больного, резкое учащение пульса, падение кровяного давления и снижение температуры до нормальных или субнормальных цифр. Через некоторое время в испражнениях больного обнаруживается примесь крови — свежей или измененной (черной) в зависимости от сроков опорожнения кишечника. Если стул отмечается спустя несколько часов после кровотечения, то он имеет темный, дегтеобразный цвет (мелена). Кишечное кровотечение может повторяться в течение одного дня или несколько дней подряд. Оно может быть массивным (до 500 мл крови) или очень незначительным, от чего зависят клинические симптомы и последствия этого кровотечения.

Особенно опасна перфорация кишечной язвы, что при отсутствии экстренного хирургического вмешательства влечет за собой развитие перитонита. Иногда при перфорации больной испытывает внезапную острую боль в животе. Температура тела круто падает, быстро развивается значительная бледность наружных покровов, заострение черт лица, на лбу появляются капли пота, язык становится сухим, пульс резко учащенным, слабого напряжения и наполнения (явления коллапса). Иногда наблюдаются позывы на рвоту; мышцы живота, особенно в надлобковой и подвздошной области, напряжены; правая половина брюшной стенки отстает при дыхании или не принимает в нем участия. Симптомы раздражения брюшины (напряжение передней брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга) положительные, перистальтика кишечника не прослушивается или ослаблена. Печеночная тупость (по данным перкуссии) смещается вверх или исчезает, так как в брюшной полости появляется воздух, который может быть также обнаружен при помощи рентгенологического исследования брюшной полости. Стул задержан, мочеотделение уменьшено, появляется болезненность при мочеиспускании. Лейкоцитоз крови уже через 2—3 часа от момента перфорации нарастает. В дальнейшем развивается разлитой перитонит. При малейшем подозрении на перфорацию кишечной язвы необходима консультация хирурга, а при подтверждении этого диагноза — немедленное оперативное вмешательство. Возможно развитие местного перитонита.

Наиболее опасным периодом в течении брюшного тифа в смысле возможности тех или иных серьезных осложнений являются поздние дни болезни (3—4-я неделя), включая леченных синтомицином.

Диагноз. Распознавание брюшного тифа основывается на клинической картине болезни с учетом эпидемиологических данных (возможность заражения от больных брюшным тифом или бактерионосителей, наличие заболеваемости в данном населенном пункте, сезонность).

Клинический диагноз по возможности следует подтверждать с помощью лабораторных методов диагностики. Наиболее ценным методом лабораторной диагностики является посев 10—15 мл крови больного (взятой из вены) на 100 мл стерильного желчного бульона или на среду Раппопорта (получение гемокультуры).

Диагноз брюшного тифа можно подтвердить также положительной реакцией агглютинации Видаля (титр 1 :200 и выше в динамике).

При отсутствии лаборатории на месте можно переслать в ближнюю лабораторию листок фильтровальной бумаги, на которой подсушены в виде пятен 2—3 капли сыворотки крови больного. В лаборатории кусочки фильтровальной бумаги, впитавшие в себя сыворотку крови больного, вырезают, затем вымачивают в физиологическом растворе и с полученным экстрактом ставят реакцию Видаля.

Картина крови при брюшном тифе характеризуется лейкопенией (до 4000—3000 лейкоцитов), относительным преобладанием лимфоцитов (до 40—50%), палочкоядерным сдвигом, исчезновением из крови эозинофилов; РОЭ ускоряется

Ввиду сходства клинической картины брюшного тифа с таковой при ряде других заболеваний необходимо проводить тщательный диференциальный диагноз, особенно в первые 6—8 дней от начала болезни с сыпным тифом, бруцеллезом, милиарным туберкулезом, малярией, паратифами, энцефалитами и пневмониями.

Лечение. Необходима прежде всего правильная госпитализация больных брюшным тифом (полный покой, чистота больничной палаты, достаточный приток свежего воздуха, температура в помещении около 19—20°).

В области крестца, лопаток, ягодиц, там, где происходит наибольшее давление под тяжестью тела, кожу необходима протирать камфорным спиртом или растительным маслом. Полезно влажное обтирание тела теплой водой с добавлением одеколона или мятной настойки, благодаря чему рефлекторно улучшается кровообращение и дыхание. Полость рта у тяжело больных нужно протирать ватным тампоном, смоченным в 2% растворе борной кислоты Больные, находящиеся з удовлетворительном состоянии, должны 2 раза в день прополаскивать рот этим раствором, а по возможности также чистить зубы.

При интенсивных головных болях следует класть на голову больного пузырь со льдом на 15 минут, делая перерывы на 30—40 минут. В целях профилактики пневмоний, развитию которых способствуют гипостазы, необходимо чаще переворачивать больных в постели.

Питание больного должно производиться, в 4—5 приемов за день, причем ослабленных больных должен настойчиво кормить обслуживающий персонал стационара. Больным следуеу давать легко усваиваемую, калорийную (до 3000 больших калорий за сутки), насыщенную витаминами, механически измельченную пищу. Ни в коем случае нельзя давать раздражающие, острые приправы и механически грубую пищу. Особенно щадящим питание должно, быть на 3—4-й неделе болезни, когда возможны осложнения со стороны кишечника. Хлеб дается в виде сухарей из пшеничной муки или в виде черствого белого хлеба. Рекомендуют слизистые супы, хорошо проваренные жидкие каши (рисовая, гречневая) со сливочным маслом, паровые котлеты, свежее сливочное масло (до 40 г в день), простоквашу, кефир, ацидофилин, творог, кисели, компоты, яйца всмятку, икру.

Необходимо, чтобы больные употребляли много жидкости, в том числе фруктовые и ягодные соки, подкисленную лимонным, кизиловым или клюквенным соком воду, настои шиповника.

В последние годы для лечения брюшного тифа применяются новые высокоэффективные лекарственные препараты — синтомицин и левомицетин.

Синтомицин назначается внутрь по 0,5 г 6 раз в день до снижения температуры, которое наступает в среднем через 3—6 дней от начала лечения; в этих же дозах препарат дается еще 2—3 дня после падения температуры. Затем синтомицин дается по 0,5 г 4 раза в деяь на протяжении 7—в дней (до 10-го дня нормальной температуры). На полный курс лечения затрачивается от 32 до 40—42 г синтомицина.

При лечения синтомицином могут наблюдаться токсико-аллергические явления (тошнота и рвота, понос, боли в животе, медикаментозные сыпи), но в большинстве случаев это обычно не препятствует дальнейшему применению препарата; его приходится отменять лишь в единичных случаях.

Левомяцетин назначают в суточных дозах, уменьшенных на 1/4 пo сравнению с дозами синтомицина; преимуществом левомицетина является то, что он реже вызывает токсико-аллергические явления.

У леченных тем или другим из указанных антибиотиков возможно наступление рецидива или формирование брюшнотифозного бактерионосительства. Ввиду возможности поздних рецидиве» выписка нз стационара производится не ранее 23-го дня с момента нормализации температуры. Бактерионосительство чаще развивается у лиц, имевших патологические нарушения со стороны желчно-печеночной системы (преимущественно у женщин).

При лечении необходимо поддерживать сердечно-сосудистые функции больного. В связи с тем, что страдают преимущественна функции сосудов, при соответствующих показаниях больному назначают внутрь или в инъекциях эфедрин (0,025-0,03 г), кордиамин (внутрь по 20 капель). При упорной бессоннице больному дают снотворные (люминал, барбамил, мединал).

В случае осложнения перфорацией кишечной язвы необходимо немедленное оперативное вмешательство. До уточнения диагноза больному обеспечивается полный покой и голодная диэта.

При кишечном кровотечении необходимо прежде всего прекратить введение всех стимулирующих сердечно-сосудистых средств, обеспечить больному полный покой и голодную диэту, а также перелить 125—150 мл одногрулшгой или I (0) группы крови, поскольку она действует гемрстатически. Одновременно назначают внутрь 10% раствор хлористого кальция (столовыми ложками), витамин К (викасол — разовая доза 0,015 г), настойку опия (для остановки перистальтики) .

Дезинфекция и правила выписки. Исяражненяя больного в судне или горшке заливают равным объемом 10% раствора хлорной извести на 3 часа или засыпают сухой хлорной известью с перемешиванием и оставлением в горшке на то же время. Затем обезвреженные испражнения могут быть выпущены в канализацию или выгребную яму.

Обслуживающий персонал после кормления больного, осмотра его или выполнения той или иной манипуляции должен тщательно мыть руки 0,5% раствором хлорамина, а затем горячей водой с мылом. Посуда после приема больным пищи подвергается кипячению. Белье больных замачивается на 1 час в 1% растворе хлорамина, а затем кипятится в бучильняках.

Выписка больного из стационара после исчезновения клинических признаковчболезнн производится на 14-й день с момента установления нормальной температуры в тех случаях, когда не производилось лечение антибиотиками (синтомицином или левомнцетииом), а при использовании этих препаратов — на 23-й день. Необходимо двукратно исследовать испражнения и мочу больного на брюшнотифозные бактерии; рекомендуется также произвести в период реконвалесцен-ции (на 14—16-й день установления нормальной температуры) посев желчи на бактоагар Ж в целях выделения брюшнотифозных бактерий, что служит важным контролем на бактерионосительство. При невозможности произвести бактериологические исследования руководствуются указанными выше сроками изоляции реконвалесцента.

Профилактика. Важнейшую роль в профилактике брюшного тифа играют общие санитарно-гигиенические мероприятия по правильному водоснабжению и канализации населенных мест, борьба с мухами, систематическое соблюдение всем населением навыков личной гигиены (в частности, мытье рук перед едой). Очень важно выявление бактерионосителей, отстранение их от работы в пищевых предприятиях, магазинах, буфетах, столовых, больницах и детских коллективах. Все больные брюшным тифом подлежат обязательной госпитализации; в очаге проводится дезинфекция.

Уменьшению заболеваемости брюшным тифом способствуют профилактические прививки брюшнотифозной вакциной, проводимые согласно имеющимся официальным инструкциям.