date21.08.2014 Инфекционные заболевания часть 2

Этиология. Возбудителями болезни являются: 1) Вr. melitensis — бактерии, вызывающие заболевание бруцеллезом у мелкого рогатого скота (овец и коз), 2) Вr. abortus bovis — бактерии, вызывающие бруцеллез у крупного рогатого скота (главным образом у коров), и 3) Вr. abortus sujs—бактерии, вызывающие заболевание у свиней. По морфологическим признакам все эти микробы тождественны. Бруцеллы обычно имеют форму коротких палочек, но нередко они приобретают шаровидную (кокковидную) форму; в длину они достигают от 0,5 до 2,0 щ в ширину — около 0,3—0,5 ц. Они хорошо воспринимают окраску различными анилиновыми красками. Находясь во внешней среде, бруцеллы отличаются значительной устойчивостью, хорошо перенося низкие температуры и даже замораживание. При кипячении бруцеллы погибают за 1—2 минуты. Из дезинфицирующих средств наиболее губительно на бруцеллы действует , хлорамин и соляная кислота; под влиянием 5% раствора хлорной извести гибель бруцелл наступает медленно (в пределах до 12 часов).

Эпидемиология. В естественных условиях бруцеллез поражает различные виды сельскохозяйственных животных, преимущественно овец, коз, крупный рогатый скот и свиней. У этих животных бруцеллез протекает либо бессимптомно, либо сопровождается лихорадочной реакцией, развитием маститов (особенно у коз), артритов и абортами. Заболевание бруцеллезом у животных выявляется при помощи кожных аллергических проб и путем постановки серологических реакций.

Заражение человека бруцеллезом чаще всего вызывается бруцеллами козьего типа (Вг. melitensis — мальтийская лихорадка). Однако В. abortus bovis также может вызвать заболевание среди людей (болезнь Байга). Распространение бруцеллеза среди людей тесным образом связано с заболеваемость среди животных (т. е. определяется эпизоотологической характеристикой местных условий).

Заражение человека может вызвать прежде всего употребление в пищу сырого молока, молочных продуктов, недостаточно проваренного или прожаренного мяса животных, которые страдали бруцеллезом. Серьезную опасность заражения бруцеллезом представляет брынза, если она не была выдержана в течение 70 дней до пуска в продажу. Кислые молочные продукты и сливочное масло реже и менее массивно инфицируются, чем сырое молоко. Заражение человека может наступить и в результате проиикновемия бруцелл через трещины, экскориации кожных покровов, слизистых оболочек губ или носа. Этот механизм заражения может наблюдаться у лиц, ухаживающих за сельскохозяйственными животными (доярки, скотницы, животноводы) или оказывающих помощь этим животным во время, абортов (например, ветеринарные работники). Вместе с абортированным плодом, плацентой и околоплодными водами от больных бруцеллезом животных выделяется большое количество бруцелл. Значение больного бруцеллезом человека как источника инфекции большинством авторов отрицается.

Патогенез. После попадания в рот человека бруцеялы частично погибают под действием кислого желудочного сока, а некоторая часть их переходит в кишечник, где они внедряются в стенку кишки. Вскоре бруцеллы по току лимфы проникают в мезентериалыше и забрюшинные лимфатические узлы, где размножаются и вызывают лролиферацшо ретикулярных элементов, этот процесс занимает значительную часть инкубационного периода болезни. В конце инкубационного периода происходит прорыв бруцеллезных бактерий в ток крови с развитием бактериемии (генерализация инфекции), а затем они поселяются в различных лимфатических узлах, в костном мозгу, печени и селезенке, где происходит их значительное размножение с повторным поступлением в циркуляцию крови. В пораженных органах образуются специфические бруцеллезные гранулемы. Из первичных очагов возможны метастазы бруцелл в различные органы. В позднем периоде развития бруцеллеза (с 30—40-го дня болезни) вследствие значительного размножения клеток ретикуло-эндотелиальной системы, поражения синовиальных оболочек, слизистых сумок суставов, сухожилий, фасций, межмышечиой соединительной ткани, мелких кровеносных сосудов бруцеллезная инфекция вызывает общие клинические и патоморфологические изменения в организме больного человека.

Бруцеллез поражает также центральную и периферическую нервную систему (невриты, менинго-энцефалиты, психические расстройства), половую сферу (орхиты, эпидидимиты, сальпинго-оофо-риты и пр ), а также костный мозг и другие органы.

Особенно часто поражается опорно-двигательный аппарат — сухожилия, суставы, связки, синовиальные оболочки, что составляет характерную особенность бруцеллезной инфекции.

В мелких сосудах развиваются как эндоваскулиты, так и грануломатозные процессы, нередко связанные с аллергическим состоянием организма. В части случаев возникают специфические миокардиты и эндокардиты, иногда — очаги пневмонии, вызванной бруцеллами.

При гистологическом исследовании печени у людей, погибших в раннем периоде болезни, выявляются токсические изменения, позднее — пролиферация ретикулярной ткани с развитием гранулой и склерозированием. Селезенка обычно увеличена, в начале болезни в селезенке развивается пролиферация ретикуло-эндотелия с образованием гранулой, а в дальнейшем — фиброз этого органа. Развитие функциональных и патоморфологических изменений со стороны различных органов и систем является результатом вторичного обсеменения бруцеллами, а также аллергических реакций в сенсибилизированном организме.

Симптомы и течение. Болезнь, как правило, начинается постепенно, но приблизительно в 15—18% случаев наблюдается острое начало. Продолжительность инкубационного периода -составляет от 6 до 28 дней (чаще всего — около 14 дней).

Развитию клинической картины бруцеллеза по окончании инкубационного периода в ряде случаев предшествует продромальный период, продолжающийся от одного до нескольких дней; симптомы этого периода (общее недомогание, плохой аппетит и сон, головная боль, раздражительность и т. п.) не представляют чего-либо характерного. Затем следует период первичной генерализации с бактериемией и лихорадочной реакцией.

У большинства больных уже к 6—8-му дню от начала заболевания температурная кривая достигает высокого уровня н сохраняетея на нем в течение 25—40 дней. При бруцеллезе наблюдается значительное разнообразие температурных кривых: 1) волнообразная или ундулирующая (свойственная чаще всего мальтийской лихорадке, вызванной Br. melitensis), 2) ремитирующая, 3) интермиттирующая, 4) постоянная. Реже других наблюдается последний тип кривой. Закономерного течения температурная кривая у больных бруцеллезом обычно ие имеет, что связано с наличием повторных поступлений бруцелл в кровь из уже образовавшихся тканевых очагов и с колебаниями напряженности бактериемии вследствие образования новых очагов.

При исследовании больного бруцеллезом на 9—11-й день болезни, когда практически уже возможно правильное распознавание бруцеллеза, обращает на себя внимание несоответствие между высокой температурной реакцией и достаточно удовлетворительным самочувствием больных, нередко у них сохраняется работоспособность на протяжении нескольких дней, и лишь позднее, в связи с прогрееоированием болезни, они оказываются вынужденными течь в постель.

Для раннего периода бруцеллеза — стадии генерализации — характерны боли в области поясницы, пояснично-крестцового сочленения и в мышцах шеи. Не менее типичны повторные и обильные поты, которые истощают больного и могут наблюдаться даже при совершенно нормальной температуре.

В первые дни болезни обычно слегка гиперемирована кожа лица, но сыпи на коже во время первичной генерализации инфекции наблюдаются редко, лишь иногда отмечаются розеолеэные, реже петехиальяые элейЬнты, расположенные чаще на нижних конечностях. При массивном инфицировании человека бруцеллами возможно развитие обильных полиморфных, в том числе геморрагических сыпей.

Все симптомы бруцеллеза, связанные в первичной генерализацией инфекции, достигают к 18—21-му дню болезни наибольшего развития; наряду с этим формируются изменения со стороны отдельных органов и систем.

Температура в дальнейшем остается на высоком уровне Больные становятся очень раздражительными, их беспокоят обильные поты и боли не только в поясничной области, как это наблюдалось в первые дни, но и в некоторых крупных суставах. У части больных (приблизительно у 25%) обнаруживается небольшое увеличение периферических лимфатических узлов (миюрополиаденмт). Печень и селезенка в острей стадия бруцеллеза (во время лервичмей генерализации) увеличены у 75—80% больных.

В пояснично-крестцовой области, возле плечевого сустава, на бедрах и ягодицах ври тщательной пальпации иногда обнаруживаются очень мелкие пленные узелки и уплотнения ткани — фибро-зиты и целлюлиты (чаще они наблюдаются при субхронических и хронических формах болезни). Частота пульса обычно соответствует уровню темиературы, кровяное давление снижено незначительно В отдельных случаях наблюдаются эндо- и миокардиты, аортиты.

Значительным многообразием отличается клиническая симптоматология поражений нервной системы, начиная от невралгий и невритов отдельных нервных стволов и кончая тяжелыми менинго-энцефалитами, энцефалитами и глубокими изменениями психической сферы. Довольно часты радикулиты, люмбоишиалгии, полиневриты и разнообразные невралгии.

Изменения в клеточном составе миэлограмм (пунктатов костного мозга) связаны прежде всего с наличием в нем активно размножающихся бруцелл. Картина периферической крови характеризуется лейкопенией, относительным (в процентном выражении) лимфоцитозом, нейтропанией с умеренным сдвигом влево и эозинопенией. РОЭ ускорена (до 15—30 мм в час); отмечается тромбоцитопения, а при субхронических и хронических формах бруцеллеза возможна умеренно выраженная гипохромная анемия. При бруцеллезе у беременной женщины может наступить аборт.

Одним из наиболее характерных клинических проявлений бруцеллеза служат симптомы разнообразных по форме и клиническому течению поражений суставов и сухожилий. Чаще поражаются крупные суставы (сакроилеиты, спондилиты, кокситы, гониты), возможно развитие остеопериостита с разрушением костной ткани. Несколько реже поражаются голеностопные и плечевые суставы. При остром бруцеллезе чаще отмечаются резкие боли в пораженном суставе, при субхроническом и хроническом — отечность, увеличение размеров сустава и ограничение в нем подвижности, в случаях длительного и стойкого поражения суставов наблюдается развитие контрактур и анкилозов. Как правило, оказываются пораженными лишь 1—2 сустава, «летучесть» поражения сусхавов (главным образом мелких), столь характерная для ревматических полиартритов, при бруцеллезе не отмечается. Нередко наблюдаются тендовагиниты и бурситы.

Вслед за окончанием периода первоначальной генерализации температура снижается до нормы, состояние больного улучшается и болезнь может вступить в фазу длительной латенции. Однако это отнюдь не исключает возможности повторного рецидивирования и генерализации инфекции при развития субхронических и хронических форм. Длительность этой стадии болезни — до 2—3 месяцев.

Хроническая форма бруцеллеза протекает при наличии стойких изменений в суставах с развитием контрактур и анкилозов. Нередки изменения со стороны нервной системы — невралгии, невриты, энцефаломиэлиты, печень и селезенка увеличены и уплотнены. Продолжительность хронического заболевания бруцеллезом может достигать 3—5 и даже 7—8 лет, после чего наступает компенсация болезненного процесса и выздоровление.

Диагноз. Распознавание бруцеллеза основывается на тщательном выявлении эпидемиологических данных (особенно в тех случаях, когда за 3 недели до начала болезни заболевший проживал в той местности, где имеется эпизоотия бруцеллеза) с учетом всей суммы клинических и лабораторных данных.

Диференциальный диагноз в первые 8—12 дней должен проводиться с брюшным тифом, малярией, милиаряым туберкулезом, очаговыми пневмониями.

С момента появления патологических симптомов, касающихся опорно-двигательного аппарата, может возникнуть необходимость проведения диференциального диагноза с ревматическим полиартритом. Нужно учитывать при этом, что для последнего характерно поражение главным образом мелких суставов, летучий характер болей с островоспалительными изменениями одновременно многих суставов (значительная отечность периартикулярной ткани, оглаженность контуров суставов, гиперемия кожных покровов над ними ограниченность и болезненность активных движений в пораженных суставах), положительные результаты от лечения салицилатами.

Из лабороторных методов диагностики используются серологические исследования (реакция Райта и Хеддльсона) и кожная аллергическая проба Бюрне ~(с 9—12-го дня болезни).

За доказательный диагностический титр следует принимать положительную реакцию Райта в -разведении сыворотки 1 :200 и выше при динамическом нарастании титра по мере течения болезни. Реакция Райта может быть получена положительной в ряде случаев, уже начиная с 8—9-го дня болезни в низких титрах, но обычно она становится положительной в диагностических титрах лишь с 12—14-го дня.

При оценке пробы Бюрне за диагностические показатели принимается зона гиперемии кожи размером не менее 3 X 2,5 см (учет результатов через 24 часа после постановки реакции).

Прогноз. При своевременном распознавании и энергичном лечении прогноз благоприятный, но при осложнении острым или подострым бруцеллезным эндокардитом, менинго-энцефалитом болезнь представляет серьезную угрозу для жизни.

В ряде случаев бруцеллез вызывает необратимые изменения в крупных суставах с развитием тяжелых контрактур и анкилозов, нередко приводя больных к стойкой инвалидности; особенно серьезны последствия, связанные с развитием сакроилеитов и с поражениями позвоночного столба, требующими хирургического вмеша­тельства.

Лечение. Вое больные бруцеллезом подлежат обязательной госпитализации в остром (генерализованном) периоде, а также при подостром течении болезни и обострениях хронического бруцеллеза. Больные бруцеллезом должны получать пищу, полноценную в отношении белков, жиров, углеводов, минеральных солей и витаминов, при достаточном суточном калораже. В период генерализации инфекции (т. е. на протяжении первого, острого периода болезни и при повторных фазах генерализации инфекции в случаях подострого и хронического течения болезни) показано лечение; антибиотиками (синтомицин, левомицетин и биомицин).

При проведении лечебного курса синтомицин назиачают в следующих дозах: по 0,5 г 6 раз в день до момента падения температуры и еще в течение 3 дней, после этого синтомицин дают по 0,5 г 4 раза в день на протяжении 6—7 дней. В дозах, уменьшенных на 1/4, назначают левомицетин.

Через 20—25 дней после окончания лечебного курса рекомендуется провести повторный курс лечения тем же антибиотиком (по 0,5 г 6 раз на протяжении 8—10 дней), благодаря чему значительно уменьшится возможность рецидивов и перехода болезни в подострые и хронические формы. Биомицин применяют по 300000 ЕД 4 раза в день до снижения температуры и еще в течение 2 дней с последующим уменьшением суточной дозы (по 200000 ЕД 4 раза в день на протяжении 8—12 дней). Важно возможно более равнее применение этих препаратов. Можно комбинировать лечение биомицином и синтомяцижш или биомицином и левомицетином.

Поскольку в ряде случаев применения одних только антибиотиков недостаточно для получения полного и стойкого терапевтического эффекта, широкое применение (главным образом при подостром и хроническом течении болеани) находит вакцинотерапия. Для этого применяются поливалентные вакцины из убитых культур бруцелл. Вакцина может вводиться: а) внутрикожно, б) подкожно и в) внутривенно.

При первом методе вакцину вводят строго внутрикожно на предплечье или бедре по 0,1 мл в несколько точек. С первой инъекцией в толщу кожи вводят 25000000 микробных тел, в дальнейшем повышают дозы через каждые 2 дня так, что при заключительной восьмой инъекции вводится 400 000 000 микробных тел (всего в 16 мест). Метод дает благоприятные результаты при сочетании его с применением антибиотиков. Подкожный метод (употребляющийся в настоящее время очень редко) состоят в том, что больному подкожно с интервалами в 3 дня вводят лечебную вакцину в возрастающих дозах (от 25000000 микробных тел при первом введении до 1 000 000 000 микробных тел в конце терапевтического курса); этот метод уступает по эффективности внутрикожному. Наиболее эффективным является внутривенный метод вакцинотерапии, особенно при сочетании его с приемом биомицина. Применяя внутривенную вакцинотерапию, следует предварительно испытать чувствительность больных к вакцине. Для этого первоначально вводят 500 000 микробных тел. Обычная поствакцинная реакция, развивающаяся через 3—6 часов, выражается в неболь­шом очнобе, повышении температуры, общем недомогании и усиления болей в пораженных органах опорно-двигательной системы. Это вполне благоприятная реакция, которая дает возможность предположить хороший эффект проведения курса вакцинотерапии.

Иногда же развивается тяжелая шоковая реакция, заставляющая отказаться от вакцинотерапии.

При проведении внутривенной вакцинотерапии вводится 1 000000—3 000000-5 000000—10 000000—25 000000—45 000000— 60000000 микробных тел на инъекцию (с интервалами по 3—4 дня).

С целью уменьшения возможности нежелательных шоковых явлений применяется двухэтапная вакцинотерапия по Г. П. Рудневу. Суточная доза вакцины при этом распределена на два внутривенных введения, между которыми устанавливается интервал в 1,5—2 часа; поствакцинная реакция при этом методе терапии протекает вполне благоприятно.

Первое (подготовительное) введение составляет 200 000 микробных тел, а второе (разрешающее)—250 000 микробных тел. По истечении 4 суток вводится 200 000/250 000 микробных тел затем делается перерыв на 4 суток и вводится 300 000/300 000 микробных тел. Увеличивая дозы в последующие дни введения (с теми же 4-дневными интервалами), последнюю внутривенную инъекцию доводят до 2 000 000/2 000 000 микробных тел.

С целью стимуляции защитных факторов организма применяют повторные гемотрансфузии [по 125—150 мл одногрупной или 1(0) группы крови через 3—4 дня — всего 4—5 переливаний].

Вскоре после затихания патологического процесса в суставах следует применять лечебную физкультуру, аппликации на суставы парафина или озокерита, а также другие виды физиотерапии. В дальнейшем при отсутствии каких-либо острых проявлений бруцеллеза, когда РОЭ будет равна 16—18 мм в час (или менее), выздоравливающему показано лечение грязями и минеральными водами (курорты Липецк, Сергиевские минеральные воды, Пятигорск, Талги, озеро Горькое, Белокуриха, Кумагорск, Учум и Шира).

Профилактика. Важнейшими мероприятиями по профилактике бруцеллеза в очагах инфекции служат, тщательный ветеринарный надзор за сельскохозяйственными животными, изоляция больных животных в специальные бруцеллезные ховяйства. Люди, работающие в этих хозяйствах, при уходе за животными или при оказании им помощи во время самопроизвольных абортов должны носить резиновые перчатки, нарукавники, резиновые сапоги.

Для работающих в животноводческих хозяйствах необходимо тщательно следить за чистотой и целостью кожи рук и стоп ног, так как инфекция может проникать даже через незначительные ссадины, царапины и трещины кожи.

Необходимо, чтобы все население, особенно в эпизоотических очагах, употребляло только прокипяченное или подвергнутое пастеризации (прогретое дважды до 70°) молоко.

Все молочные продукты должны приготовляться только из пастеризованного молока; перед употреблением в пищу брынза должна выдерживаться в течение 70 дней.

Мясо, полученное от больных бруцеллезом животных, подвергается переработке на консервы (автоклавированием); в отдельных случаях допускается употребление мяса больных бруцеллезом животных после длительного (3 часа) проваривания небольшими кусками.

Для индивидуальной профилактики лиц, работающих в бруцеллезных хозяйствах, необходимо ношение резиновых перчаток и сапог, а также клеенчатых фартуков и комбинезонов. Навоз от больных бруцеллезом животных обезвреживают компостированием. В бруцеллезных хозяйствах в помещении для животных пол- и жижеприемники дезинфицируют 2 раза в день, стены опрыскивают 10% раствором хлорной извести.

Вспомогательное значение в профилактике бруцеллеза имеют прививки с помощью вакцины, приготовленной из живого вакцинного штамма бруцеллы бычьего типа.