Болезнь Боткина (MORBUS BOTKINI). Эпидемическая желтуха. Острый инфекционный (эпидемический) паренхиматозный гепатит

date21.08.2014 Инфекционные заболевания часть 2

Этиология. Возбудителем болезни Боткина является особый вид фильтрующегося вируса. Оя содержится в крови, желчи, в испражнениях больных (особенно в преджелтушном периоде и в первые 15—20 дней желтушного периода). Из организма больного фильтрующийся вирус выделяется глааным образом с испражнениями. Чистая культура возбудителя болезни Боткина до настоящего времени еще не получена.

Возбудитель болезни паразитирует главным образом в эпителиальных клетках, поражая в первую очередь паренхиму печени. Во внешней среде он обладает значительной устойчивостью по отношению к неблагоприятным внешним воздействиям (высушиванию, замораживанию, действию ряда дезинфицирующих веществ). Так, например, для его инактивации при 60° требуется от 3 до 4 часов.

Доказана тождественность этиологии болезни Боткина и так называемой инокуляционной желтухи (или шприцевого гепатита). Последняя может развиться у здоровых людей вследствие парентерального введения им (во время прививок, внутривенных, подкожных или, внутримышечных вливаний лекарственных веществ) хотя бы небольших количеств крови или сыворотки человека, у которого болезнь Боткина находится в инкубационном или наиболее раннем желтушном периоде (это бывает в случаях, когда пользуются одним и тем же недостаточно стерильным шприцем).

Эпидемиология. Человек заражается энтеральным путем, лри попадания фильтрующегося вируса через желудочно-кишечный тракт. Заражение может происходить через грязные руки, инфицированные испражнения больного, молоко, пищевые продукты, также загрязненные выделениями больного; распространению болезни спо­собствуют мухи. Источником инфекции являются больные люди в преджелтушном периоде и в первые 15—20—30 дней желтушного периода. По эпидемиологической характеристике болезнь Боткина относится к числу кишечных инфекционных болезней, что делает необходимым проведение соответствующих противоэпидемических мероприятий. Случаи заболевания могут отмечаться на протяжении всего года, однако максимальное количество заболеваний наблюдается в сентябре и в октябре. Кроме спорадических случаев, возможны эпидемические вспышки (главным образом в закрытых коллективах) и даже значительные эпидемии. Существуют атипичные (в том числе безжелтушные) и стертые формы болезни Боткина, которые, будучи нераспознанными, могут явиться источником заражения.

Патогенез. Возбудитель болезни, проникая в желудочно-кишечный тракт, поступает в кровеносное русло, чем обусловливается развитие общих симптвйкив инфекции, в первую очередь температурная реакция. В эпителиальных клетках печени вирус размножается, вызывая ряд функциональных и анатомических изменений печеночной паренхимы. В результате этого большое количество желчных пигментов и желчных кислот поступает в токюровл, обусловливая желтушное окрашивание кожи, слизистых оболочек и склер, а также кожный зуд. Болеань Боткина в настоящее время редко приводит к смерти. Однако летальные исходы все же наблюдаются, когда заболевание переходит в острую или подострую дистрофию печени.

При патогистологических исследованиях в ткани печени отмечаются дегенеративные изменения печеночных клеток, вплоть до тяжелого жирового перерождения и очаговых некрозов; печеночные клетки увеличиваются в размерах, строение долек печени нарушается. Вследствие повреждения структуры печеночных долек устаналивается непосредственное сообщение между желчными и кровеносными капиллярами; происходит также пролиферация печеночных клеток и частичная их регенерация. Вследствие повышенной проницаемости кровеносных капилляров кровяная плазма, выходящая за пределы сосудистого русла, заполняет пространства Диссе и разрушает структуру печеночных балок. Увеличение размеров печени при обычном течении болезни Боткина связано с явлениями застоя и пролиферации; при дистрофии печень значительно уменьшается в размерах. При острой дистрофии печени строма ее приобретает сетчатый вид (красноватые очаги на желтом фойе); в печеночных и купферовских клетках под микроскопом обнаруживается много жировых и белковых зернышек, а также отмечаются другие признаки их дегенерации.

Клиническая картина. Инкубационный период болезни Боткина при естественном заражении продолжается до 35 дней, а при шприцевом (инъекционном) гепатите он значительно больше (до 180 дней).

Лихорадочная реакция при болезни Боткина не достигает высоких цифр и температура повышается в начале болезни лишь на 4—6 дней. У некоторых больных повышения температуры вообще не наблюдается.

В обычных условиях энтерального заражения болезнь начинается с преджелтушного периода, длящегося от 2 до 10 дней. Преджедтушный период сопровождается нарушением общего состояния больного (разбитость, быстрая утомляемость, головные боли, значительная возбудимость нервно-психической сферы). У 50—75% больных наблюдаются диспептические явления, выражающиеся в потере аппетита, давлении под ложечкой, тошноте, повторной рвоте, изжогах. Нередко наблюдается неустойчивый стул со сменой запоров и поносов.

Среди проявлений болезни Боткина в преджелтушный период следует отметить артралгии, которые встречаются примерно у 30% всех больных. Болезненность отмечается в плечевых, тазобедренных, коленных суставах; однако они не изменяются в размерах, а кожа над ними сохраняет нормальную окраску.

Одним из раинних проявлений болезии в преджелтушном периоде является изменение окраски мочи, которая приобретает насыщенно бурый оттенок (цвет пива); одновременно с этим или на 1—2 дня позже развивается увеличение печени; в правом подреберье при этом ощущается тяжесть и тупая болезненность.

В дальнейшем развивается желтушный период, которым определяется своеобразие болезни. Сначала желтушная окраска заметна на склерах глаз, на твердом небе, а затем ее уже легко можно обнаружить на всех кожных покровах и видимых слизнстых оболочках. Если сначала кожа имеет светложелтый (канареечный) цвет, го в дальнейшем она приобретает оранжевые, шафрановые или землистые оттенки с постепенным ослаблением интенсивности окраски к 18—22-му дню болезни. Осматривать кожу следует только при дневном свете. Постепенно интенсивность окраски кожных покровов нарастает и становится максимальной к 12—16-му дню желтушного периода. На 8—11-й день болезни становится заметным обесцвечивание стула, принимающего серовато-белую (глинистую) окраску. Этот цвет сохраняется на протяжении 10—15 дней. Подобное явление связано с тем, что желчь временно не поступает в кишечных (вследствие значительного набухания печени со сдавлением желчных капилляров и ходов). С развитием желтухи у многих больных появляется зуд кожи в результате раздражения чувствительных нервных окончаний в коже желчными кислотами. Иногда у больных имеются геморрагические проявления (кровотечения из носа, десен, обильные менструации), что связано с повышением проницаемости кровеносных капилляров под действием желчных кислот, уменьшением количества тромбоцитов и угнетением продукции протромбина печенью.

Значительная часть больных страдает диспепсическими нарушениями (ощущение тяжести в подложечной области, тошнота, нередко повторная рвота, отрыжка, изжога и неустойчивый стул).

Увеличение размеров печени можно обнаружить уже в преджелтушном периоде; в ближайшие 10—15 дней болезни размеры печени продолжают увеличиваться, она становится болезненной при пальпации (вследствие растяжения глиесоновой капсулы), приобретает плотноватую консистенцию. В процессе выздоровления раамеры печени становятся меньше, но вследствие развития регенеративных процессов она может длительное время оставаться довольно плотной. Чтобы иметь возможность контролировать величину этого органа, измеряют его вертикальный размер по правой среднеключичной линии (по Курлову). Нижний край печени обычно округлый и несколько болезненный на ощупь.

В случаях острой или подострой дистрофии печени развитие печеночной недостаточности сопровождается тяжелыми нарушениями нервно-психической сферы, вплоть до наступления коматозного состояния.

Селезенка увеличивается приблизительно у 35% больных; ее нижний край выступает из-под реберной дуги на 1—2 см; она чувствительна при пальпации.

В каргоше крови на высоте развития желтушного периода характерна лейкопения (с количеством лейкоцитов около 3500— 5000 в 1 мм3); вместе с тем отмечается относительный лимфоцитов (до 60—65% лимфоцитов). У некоторых больных в период выздоровления отмечается мояоцитози РОЭ несколько понижена.

Для болезни Боткина характерно нарушение всех видов обмена веществ и в первую очередь пигментного обмена. При этом в крови значительно увеличивается содержание билирубина (при определении по методу Гиманс ван ден Берга вместо 0,25—0,50 мг%—6— 10—20 мг%, а в отдельных случаях даже 25—30 мг%). Качествен­ная реакция на билирубин прямая, что указывает на повреждение печеночных клеток. Обычно параллельно нарастанию билирубина кпови увеличивается выделение желчных пигментов с мочой, а содержание стеркобшшна в кале уменьшается.

В первые дни болезни в моче определяется выраженная уробилинурия, в дальнейшем уменьшающаяся по мере развития желтухи. В период временного обесцвечивания стула, когда желчь почти не поступает в кишечник, уробилина становится меньше. По мере выздоровления окраска стула и выделение стеркобилина воюстанавливаются, позднее количество билирубина в крови снижается до нормы, уробилин из мочи исчезает. Расстройства углеводного обмена, нарушения гликогенообразовательной функции печени выявляются при помощи пробы с сахарной нагрузкой. Сахарная кривая у больных обычно нарушена; имеется постепенное нарастание кривой вверх с очень замедленным возвращением к норме. Функциональное состояние печени можно выявить при помощи антитоксической пробы Каика и протромбивсшой пробы, а также ряда осадочных и коллоидных проб — фуксин-сулемовой (Таката-Aipa), тимоловой, кефалиновой, тимодвероналовой, пробы Веяьтмаяа и др.

Вследствие дегенеративных изменений в печеночных клетках и развития их жировой инфильтрации при болезни Боткина происходят расстройства липоидиого обмена; количество холестерина в крови понижается. Многочисленные исследования показали, что болезнь Боткина сопровождается также расстройствами водно-солевого и витаминного обмена.

Начиная с 3—4-й иедели в состоянии больного наступает улучшение, патологические симптомы постепенно исчезают. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледнеют, а вместе с исчезновением желтухи уменьшаются размеры печени и содержание билирубина в крови, восстанавливается аппетит, проходит зуд кожи. Однако больной должен соблюдать пастельный режим до полного восстановления всех функций, нарушенных болезнью, о чем можно судить по исчезновению клинических симптомов и по результатам повторно проводимых функциональных проб. Больным категорически запрещается курение, употребление острых блюд и приправ, а также алкоголь на весь период болезни и 2—3 месяца, следующие за выпиской из стационара по выздоровлении.

Следует помнить, что в части случаев течение болезни Боткина приобретает затяжные и даже хронические формы. Их развитию могут способствовать нарушения режима больных и преждевременная выписка из стационара. При наличия затяжиой формы болезни Боткина длительное время (на протяжении 2—3 месяцев и даже более) сохраняется желтушная окраска кожных покровов, реакция на билирубин в крови остается прямой и ускоренной, а количество билирубина — значительно большим, чем в норме; печень увеличена и болезненна. Могут отмечаться также и другие проявления болезни В подобных случаях необходимо энергичное лечение, и особенно заботливый уход за больным.

Хронические формы болезни Боткина протекают со сменой периодов обострений и ремиссий; они могут продолжаться 2—3 года; эти формы наблюдаются редко. Как затяжные, так и хронические формы в части случаев ведут к развитию цирроза печени. Иногда болезнь Боткина сопровождается развитием асцита (отечно-асцитическая форма). У некоторых больных по прошествии 2—4 недель после кажущегося выздоровления могут развиваться рецидивы, протекающие аналогично первичному заболеванию.

Перенесенное заболевание оставляет нестойкий иммунитет; известны случаи повторных заболеваний, правда, довольно редкие. Обычное течение болезни Боткина может нарушаться развитием тех или иных осложнений.

Наиболее опасным осложнением является острая (желтая) дистрофия печени. Чаще она развивается при тяжелом течении болезни Боткина, во второй половине желтушного периода болезни. Но известны случаи, когда острая или подоеграя дистрофия возникала уже на 6—7-й дань болезни. Прогрессирующая адинамия, полное отсутствие аппетита, постоянная сонливость в дневное время и бессонница по ночам, нередко наличие упорной рвоты, значительное уменьшение размеров печени, иногда повышение температуры и лейкоцитоз являются сигналами начинающейся дистрофия печени. Желтушность кожных покровов увеличивается, приобретая красноватый оттенок, появляются точечные геморрагии на коже. Печень быстро уменьшается в размерах, становится плотноватой, болезненной.

В начальных фазах дистрофии печени нередко наблюдается общее возбуждение нервно-психической сферы, иногда достигающее крайней степени (бред, судороги, агрессивные действия больного); затем развивается состояние печеночной комы (иногда без предшествующей стадии возбуждения). С наступлением комы больной впадает в состояние оглушения, спячки, оцепенения. Температура тела падает ниже нормы. Часто наблюдаются кровотечения из носа, десен, кишечника; на коже имеются петехни. Печень уменьшена в размерах, болезненна. Дыхание учащено, иногда оно принимает характер «большого дыхания» Кусс-Мауля. Изо рта исходит своеобразный «печеночный» запах. Пульс значительно учащен. Зрачки расширены, брюшные и сухожильные рефлексы снижены или даже отсутствуют. Отчетливо выражены менингеальные явления, подергивания отдельных мышц. Возможны эпилептиформные припадки, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. В крови нарастает количество билирубина (от 10—15 до 30 мг%), увеличивается содержание кето-кислот, молочной кислоты, аминокислот (до 2 мг% и выше); содержание холестерина и желчных кислот, наоборот, снижается. В моче нарастает количество аминокислот (в 5—10 раз и более).

С момента присоединения комыпрогиоз становится очень серьезным, но при своевременной и энергичной терапии в ряде случаев удается вывести больного из этого тяжелого состояния.

Основные симптомы острой дистрофии печени свойственны подострой дистрофии, однако патологические симптомы развиваются медленнее.

Диагноз. Распознавание болезни Боткина возможно на основании данных эпидемиологии, анамнеза, клинической картины и результатов биохимических исследований. Дифереяциальный диагноз необходимо проводить прежде всего с иктеро-геморрагическим лептоспирозом [(болезнью Вейля-Васильева) (см.)] и желттаиными формами водной лихорадки [(безжелтушного лептоспироза (см.)].

У больных в возрасте старше 40—45 лет и особенно у лиц старческого возраста, у которых наблюдается желтуха, следует проводить тщательный диференциальиый диагноз с обтурационными желтухами, вызванными новообразованиями брюшной полости (чаще всего рак головки поджелудочной железы и рак фатерова сосочка).

Прогноз. Как правило, болезнь Боткина заканчивается полным выздоровлением, но в небольшом проценте случаев наступает переход в затяжные и даже хронические формы. Болезнь Боткина является наиболее частой причиной развития цирроза печени. В случаях, когда развивается острая или подострая дистрофия печени, прогноз для жизни больного становится весьма серьезным.

Лечение. Обязательная госпитализация; больной должен находиться на постельном режиме вплоть до исчезновения клинических симптомов с нормализацией важнейших функций печени (особенно билирубина крови).

Назначается молочно-растительная диэта с отграничением жиров (больной может употреблять до 40 г сливочного масла в день, но при исключении из диэты бараньего, свиного и других тугоплавких: миров). Пища дается в полужидком виде 4—5 раз в день. Общий калораж должен составлять около 3000—3200 кал. в сутки. Острье блюда, жареные мясо и рыба, кислая капуста, соленые и маринованные огурцы исключаются из питания, рекомендуется давать до 500 г творога в сутки; казеин, содержащийся в твороге, богат аминокислотами, в частности, метиатшом, который способствует освобождению печеночных клеток от жировой инфильтрации. Больной должен потреблять большое количество углеводов. Для этого ему назначают сладкие блюда, сахар, варенье, джемы, сладкий чай, мед. Важную роль в лечении больных играет улучшение гликогено-образоваияя в печени; с этой целью применяются внутривенные вливания 40% раствора глюкозы (по 40—50 мл ежедневно на протяжении 10—15 дней и более). С момента развития острой или подострой дистрофии печени введение глюкозы необходимо проводить особенно энергично; следует вводить 40% раствор глюкозы внутривенно капельным методам в количестве 300 мл за сутки; инъицируется 5% раствор глюкозы (по 300—400 мл под кожу каждого бедра); 5% раствор глюкозы вводится в прямую кишку при помощи питательной клизмы; больному дают горячий сладкий чай (настойчиво поить!). Рекомендуют также давать больному внутрь холин-хлорид (по 5 мл 10% раствора 4 раза в день на протяжении 6—7 дней). Одновременно с вливаниями глюкозы рекомендуется вводить под кожу 4—5 ЕД инсулина. Больному следует назначать массивные дозы аскорбиновой кислоты (до 500 мг в сутки). Некоторыми клиницистами рекомендуется подкожное вливание 5% раствора глюкозы Ддо 1—1,5 л в день). Следует назначать обильное питье щелочных минеральных вод (например, Боржоми, Ессентуки), а также 1% раствора сернокислой магнезии для питья (в количестве До 1—1,5 л в сутки).

Выписка перенесших болезнь Боткина из стационара может производиться лишь после исчезновения клинических симптомов (желательно под контролем уровня билирубина крови и показателей функциональных проб), но ие ранее 30 дней от начала заболевания (срок заразительности). После выписки предоставляется отпуск по больничному листу по определению ВКК с обязательной явкой в амбулаторию и последующим диспансерным наблюдением в течение 4 месяцев. Курортное лечение рекомендуется после стихания клинических симптомов тяжело протекавшего заболевания.

Профилактика. Необходимо раннее выявление больных и обязательная их госпитализация, тщательная дезинфекция в очаге и у постели больного. Испражнения больных, содержащие вирус, обезвреживаются в горшке или судне путем перемешивания кала с хлорной известью в равном объеме, через 3 часа кал может быть спущен в канализацию. Для тяжело больных следует иметь отдельные подкладные судна. Все больные должны иметь индивидуальную посуду, которую каждый раз после использования следует кипятить.

В целях профилактики применяется введение гамма-глобулина (до 10 мл) всем лицам, соприкасавшимся с больным..

В целях профилактики шприцевых гепатитов (инокуляциоеных желтух) для лиц, страдающих болезнью Боткина, выделяют особые шприцы и иглы, используемые при различных лечебных манипуляциях и вливаниях лекарственных веществ.

Гепатит эпидемический см. Болезнь Боткина.