date21.08.2014 Инфекционные заболевания часть 2

Этиология. Возбудителем болезни является гистодитяческая (дизентерийная) амеба (Entamoeba histolytica), впервые обнаруженная в испражнениях больного человека в 1875 г. Ф. А. Лешем.

Гистолитическая амеба относится к простейшим и может встречаться в трех формах, или стадиях: тканевой, предцистной (просветной) и инцистированной. Тканевая форма паразитирует в тканях больного человека (в стенке толстой кишки, в печени), достигая величины 25—40 ц; отличается интенсивной подвижностью, выделяет протеолитические ферменты, вызывающие расплавление тканей. Внутри тканевой формы могут быть обнаружены захваченные ею эритроциты. Предцистная (просветная) форма гистолитической амебы обитает только в просвете кишечника. По размерам она меньше, чем тканевая форма, эритроциты в ней не обнаруживаются. Тканевая форма известна также под названием большой вегетативной, а предцистная (просветная) обозначается как малая вегетативная форма гистолитической амебы. В остром периоде болезни при наличии язвенного процесса в толстом кишечнике слизисто-кровянистые испражнения содержат тканевые и просветные формы, что может быть установлено при микроскопии нативного препарата свежих испражнений с помощью подогревательного столика, а также на окрашенных препаратах.

При наличии условий, неблагоприятных для жизнедеятельности гистолитических амеб (например, при попадании их из кишечника больного человека во внешнюю среду), образуются цисты, окруженные оболочкой. После прекращения острых явлений амебиаза испражнения больного содержат просветные формы и цисты. Во внешней среде вегетативные формы быстро погибают, тогда как цисты могут весьма,, длительно сохранять свою жизнеспособность (особенно в испражнениях больных и в воде).

Эпидемиология. Человек заражается при попадании в его пищеварительный тракт цист гистолитической амебы (через посредство загрязненных рук, инфицированные пищевые продукты и воду). В теплое время года заболеваемость амебиазом в эндемических районах увеличивается, чему способствуют более частые в этот период нарушения санитарного режима водоисточников, употребление немытых овощей и фруктов, а также выплод мух — переносчиков инфекции. Амебиаз в виде вспышек и ряда спорадических случаев регистрируется главным образом в странах с теплым (субтропическим и тропическим) климатом. Однако он может распространяться и в зонах умеренного климата. На территории СССР случаи амебиаза отмечаются в Закавказье и Средней Азии, а иногда в средних и даже более северных широтах. Возможно длительное носительство, играющее определенную роль в эпидемиологии амебиаза.

Патогенез. Вслед за проникновением в желудочно-кишечный тракт цисты гистолитической амебы теряют свою оболочку и образовавшиеся таким образом вегетативные формы амеб внедряются в стенку толстой кишки, разрушая при этом слизистую кишки с помощью протеолитпческих ферментов. В стенке толстой кишки образуются язвениые дефекты. Характерно, что язвы довольно глубоки, могут достигать серозного покрова толстой кишки, их края подрыты, дно покрыто гноем и тканевым детритом с обильной примесью гистолитических амеб. В окружности язвы имеется зона гиперемии и отек слизистой оболочки. Преимущественно поражается слепая и восходящая толстая кишка, ео в отдельных случаях язвы образуются на слизистой прямой кишки. При осложнениях амебиаза иногда могут возникнуть более или менее обширные абсцессы в печени, в легких или в головном мозгу.

Симптомы итечение. Продолжительность инкубационного периода колеблется от 1 до 22 дней. В случаях с выраженной клинической картиной болезни у больного после короткого продромального периода (общее недомогание, потеря аппетита, тошнота), продолжающегося от нескольких часов до 1—2 дней, появляется жидкий стул (до 20 и более раз в сутки), который вначале носит каловый характер; через 2—3 дня вместе с жидкими каловыми массами появляется обильная примесь прозрачной стекловидной слизи, местами пропитанной кровью, вследствие чего слизь напоминает малиновое желе. Интоксикация выражена слабо, температура обычно не повышается. Через 1—2 дня от начала заболевания появляются схваткообразные боли в области слепой кишки и по ходу восходящей толстой кишки. Пальпация живота в правой подвздошной области, а также в области восходящей толстой кишки резко болезненна. При ректороманоскоашческом исследовании лишь в отдельных случаях обнаруживаются катарралыно-геморрагические и язвенные изменения слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки (следует иметь в виду, что важнейшие патологоанатомические изменения толстой кишки при ректороманоскопии не выявляются ввиду их локализации в области слепой и восходящей толстой кишки). Амебиаз может протекать на протяжении многих месяцев и даже лет (хронические формы), приводя к значительно выраженной анемии и кахексии. Вследствие наличия в толстой кишке язвенного процесса и повторных, хотя бы и небольших, кровотечений у болыных резко падает количество гемоглобина и эритроцитов. Возможны реинвазии.

Осложнения. Наиболее частым осложнением амебиаза является абсцесс печени, вызванный попаданием гистолитических амеб из стенки кишечника через систему воротной вины в паренхиму печени. До введения в тераиевтическую а:рактику эметина осложнения абсцессом печени встречались в 10-420% всех случаев амебиаза. Болезнь может осложняться развитием перфорации стенки толстой кишки в области кишечной язвы с развитием перитонита. Значительно реже абсцессы отмечаются в легких и в головном мозгу.

Диагноз. Распознавание болезни основывается на эпидемиологических данных (проживание за месяц до начала болезни в эндемических очагах амебиаза) и клинической картине. Подтверждением диагноза служит обнаружение под микроскопом тканевых форм дизентерийных амеб в нативных препаратах свежих испражнений больного (взятых через 5—10 минут после дефекации).

Диференциальный диагноз должен проводиться с бактериальной дизентерией, балантидиазом, а при острых формах болезни — с пищевыми токсикоинфекциями. Решающее значение для диагноза имеет клиническая картина и данные исследования испражнений на дизентерийные амебы.

Прогноз. При своевременно начатом и энергичном лечении прогноз для жизни, восстановления трудоспособности и для выздоровления обычно благоприятен. Осложнения болезни (перфорация кишки с развитием перитонита, абсцессы печени, мозга, легких) значительно омрачают прогноз.

Лечение. Все больные подлежат госпитализации на период острых проявлений амебиаза. Больным назначают диэту, обычно употребляемую при бактериальной дизентерии. Для лечения рекомендуется применять аминарсон, биомицин, эметин, ятрен и осарсол. Аминарсон (Aminarsonum) назначают взрослым по 0,25 г 3 раза в день на протяжении 10 дней подряд, затем делают перерыв на 10 дней и в указанных дозах препарат применяют еще 8—10 дней.

Солянокислый эметин в 2% концентрации (Emetmum hyd-rochloncum) вводят внутримышечно по 1—2 мл 2 раза в день на протяжении 6 дней. Затем делают перерыв на тот же срок и проводят следующий курс лечения эметином — всего 2—3 таких терапевтических курса. Далее следует перерыв на 2 месяца с повторением еще 2—3 курсов (по 6 дней); эметинотерапии при 5-дневных интервалах.

Ятрен (Yatrenum) назначают внутрь по 0,5 г 3 раза в День в течение 4 дней с последующими 4-дневными перерывами. Всего проводится 4—6 циклов лечения.

Можно комбинировать применение аминарсона и эметина, эметина и ятрена. При наличии язвенного процесса а прямой и сигмовидной кишке применяют клизмы из теплого 0,04% раствора грамицидина (100—150 мл после очистительной клизмы).

Биомицин, оказывающий, как и все перечисленные выше препараты, хороший терапевтический эффект, назначают по 300 000 ЕД 4 раза в день на протяжении 7—8 дней; затем делают перерыв на 10 дней и вновь проводят в указанных дозах укороченный цикл лечения (4 дня).

В периоды ремиссии рекомендуется осарсол (OsarsolumJ внутрь по 0,25 г 3 раза в день перед едой на протяжении 5 дней с такими же интервалами между последующими курсами. Всего проводится от 4 до 5 курсов (необходимо помнить о токсичности этого препарата).

Испражнения больных дезинфицируют при помощи 0,5% раствора крезола, перемешивая последний в судне с испражнениями так, чтобы они имели жидкую консистенцию, через 20—25 минут; содержимое судна сливают в канализацию.

Выписка из стационара возможна лишь после троекратных отрицательных исследований испражнений на гистолитические амебы.

Профилактика. В районах, где встречаются случаи заболевания амебиазом, необходимо тщательное выявление всех больных с их госпитализацией для проведения полного терапевтического курса (с помощью эметина, ятрена, биомицина, аминарсона). Носителей цист, работающих в пищевых предприятиях, столовых, детских учреждениях и т п, лечат ятреном амбулаторно. Питьевая вода должна быть кипяченой.