21.08.2014
Заболевания суставов
Этиология и патогенез. Туберкулезная инфекция гематогенным путем заносится в ткани сустава из первичного чаще всего висцерального очага (туберкулез легких, лимфатических узлов, кишечника). В зависимости от преимущественной локализации инфекция возникает первично синовиальная или первично костная форма туберкулеза суставов. При дальнейшем развитии процесса часто возникают смешанные силовиально-костные формы Наконец, возможна интоксикациояно-аллергичеекая форма туберкулезного артрита — полиартрит Понсе.
Симптомы и течение. Для метастатических форм наиболее типичен моноартрит коленного, тазобедренного, голеностопного и локтевого суставов. Заболевание чаще всего развивается исподволь, ииогда досле механической травмы. Чаще всего заболевание в начальной фазе проявляется в симптомах общей туберкулезной интоксикации! похудание, снижение аппетита, быстрая утомляемость, вялость, небольшое повышение температуры. Сo стороны пораженного сустава первыми признаками являются быстрая утомляемость при ходьбе, слабость в конечности, иногда нарушение походки (при поражении суставов нижних конечностей), слабо выраженная контрактура заинтересованных мышц в некоторых положениях, которые нужно тщательно выявлять ночное вскрикивание детей с костно-суставным туберкулезом объясняется ночным снятием контрактуры.
Характерны ранние значительные боли при ничтожных объективных признаках. В дальнейшем к болям присоединяется опухание суставов, дефигурация (шаровидные, веретенообразные суставы], утолщение кожи и обусловленное этим утолщение кожной складки над пораженным суставом (симптом Александрова), атрофия костного вещества и пораженных мышц, общее исхудание и другие признаки туберкулезной интоксикации (отчасти или в основном обусловленные первичным очагом инфекции) (см. Заболевания системы органов дыхания. Туберкулез легких. Хирургические заболевания). Остеоартриты часто сопровождаются гнойным расплавлением тканей сустава и образованием гнойных свищей и гнойных затеков. Замещение грануляций соединительной тканью вызывает фиброз капсулы, подвывихи, аикилозироваиие и контрактуры. Для диагноза имеют значение анамнез, положительные реакции Пиркета и Манту, клинические признаки туберкулезного (первичного) поражения висцеральных органов. На рентгенограмме отмечается ранний значительный остеопороз, сужение суставной щели (туберкулезное разрушение хряща), локализованные дефекты в эпифизарных отделах кости (разрушение кости туберкулезными грануляциями), отхождение секвестров, подвывихи и т. д.
Среди многочисленных форм суставного туберкулеза наибольшее практическое значение имеют следующие.
1. Фунгозный туберкулезный артрит (arthritis tuberculosa fungosis. Tumor albus). Первично синовиальная форма. Выпот в полость сустава, его опухание, дефигурация, болевое ограничение подвижности. На ррнтгенограмме расширение суставной щели и остеопороз. В части случаев выпот рассасывается и сустав сохраняет свою форму и функции. В большей части случаев процесс затягивается, выпот обогащается фибрином, суставная капсула , инфильтрируется, затем прорастает соединительной тканью, пронизывается бугорками и туберкулезными грануляциями. Последние распространяются далее на хрящ и кость и разрушают их, что сказывается соответствующими изменения ми на рентгенограмме. В июге развивается фунгус, или белая опухоль.
2. Туберкулезный остеоартрит (osteoarthritis tuberculosa). Первично костная форма туберкулеза суставов. Гематогенные метастазы локализуются чаще всего в эпифизах в виде очага туберкулезных грануляций. Отсюда очаг может распространяться как вглубь кости, так и по направлению в полость сустава. Вскрытие очага в полости состава ведет к ее туберкулезному обсеменению, поражению синовиальной оболочки, суставной капсулы, развитию абсцесса со всемл вытекающими отсюда последствиями (расплавление хряща, кости, образование секвестров, свищейг подвывихов и т. д.). Клиническая и рентгеновская Картина туберкулезного остеоартрита в этои стадии полностью повторяет картину фунгуса.
3. Туберкулезный полиартрит Понсе (polyarthritis tuberculosa Poncct) имеет в основе реактивный воспалительный синовит на почве сенсибилизации организма и суставов туберкулезными токсинами, поступающими из первичного туберкулезного очага. Специфических гистопатологических изменений при этой фррме не установлено, что позволяет рассматривать ее как местное суставное проявление сен сиблличацчи организма туберкулезными токсинами. В соответствии с указанным патогенезом клиническая картина туберкулезного полиартрита Понсе весьма близка к клинической картине других интоксикационно аллергических артритов — при ревматизме, инфекционном полиартрите в острой стадии и др. Диференциалыю-диагностическое значение для полиартрита Понсе имеют частая локализация в мелких суставах, устойчивость локализации и упорство течения, признаки туберкулезной интоксикации, наличие очага первичной локализации туберкулеза, частое увеличение лимфатических узлов, для отличия от ревматического полиартрита — отсутствие признаков поражения сердца, безуспешность салициловой терапии.
Диагноз. Распознавание устанавливается на основании перечисленных общих характерных признаков туберкулезного поражения суставов, характерных признаков белой опухоли и болезни Понсе.
Лечение слагается из средств и методов, повышающих силы больного в борьбе с туберкулезом, обеспечивающих успешное лечение основной (первичной) локализации туберкулеза и покои больным суставам. Это достигается полноценным питанием с большим количеством витаминов, аэро гелиотерапией, ультрафиолетовым облучением, иммобилизацией суставов с помощью гипсовых стационарных или съемных повязок, применением ортопедических приборов, борьбой с первичным очагом инфекции.
На фоне санаторного общеукрепляющего лечения большое значение принадлежит применению средств антибактериальной терапии. Рекомендуется сочетать лечение стрептомицином и ПАСК. Стрептомицин дается по 0,5 г 2 раза в день внутримышечно, ПАСК — по 8—12 г в три четыре приема. Продолжительность применения указанных препаратов определяется их переносимостью и потучаемым лечебным эффектом. Нельзя рассчитывать на слишком быстрое достижение стойкого эффекта, поэтому курс лечения рассчитывается на 2—3—4 месяца.
Самостоятельно или после применения стрептомицина, или в сочетании с ПАСК в последнее время применяется фтивазид. Суточная доза 0,3—1,5 г, разделяемая на три приема.
В настоящее время при свищевых формах туберкулезных остеоартритов в целях борьбы со вторичной инфекцией с успехом используется пенициллин Наилучшие результаты достигаются на климатических курортах (Евпатория, Ялта, Алупка и др.). Весьма важен режим усиленной аэрации, длительное, желательно круглосуточное пребывание на свежем воздухе и общеукрепляющие физиотерапевтические процедуры (тепловатые пресные или морские ванны, учьтрафиолетовое обличение).
Туберкулез суставов см. Артрит туберкулезный.